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1、左侧基底节区出血破入脑室患者的护理查房,高血压脑出血系由脑内动脉、静脉或毛细血管破裂引起脑实质内的一种自发性脑血管病，具有高血压特性，又称高血压性脑出血。高血压脑出血是一种高发病率、高致残率和高致死率的全球性疾病，是危害人类健康既常见又严重的疾病。,高血压病常导致脑底的小动脉发生病理性变化，突出的表现是在这些小动脉的管壁上发生玻璃样或纤维样变性和局灶性出血、缺血和坏死，削弱了血管壁的强度，出现局限性的扩张，并可形成微小动脉瘤。高血压性脑出血即是在这样的病理基础上，因情绪激动、过度脑力与体力劳动或其它因素引起血压剧烈升高，导致已病变的脑血管破裂出血所致。,好发部位,高血压性脑出血有其特别的好发部
2、位，据大宗病例统计， 55%在壳核（外囊）区， 15%在脑叶皮层下白质内， 10%在丘脑， 10%中桥脑， 10%在小脑半球。 而发生于延髓或中脑者极为少见。,有时血肿扩大可破入脑室内，但一般不会穿破大脑皮层引起蛛网膜下腔出血。 病理方面，血肿造成周围脑组织受压、缺血、脑梗塞、坏死、同时伴以严重脑水肿，易由此发生急剧的颅内压增高与脑疝。,临床特点,为突然出现剧烈头痛，并且多伴有躁动、嗜睡或昏迷。血肿对侧出现偏瘫、瞳孔的变化，早期两侧瞳孔缩小，当血肿扩大，脑水肿加重，遂出现颅内压增高，引起血肿侧瞳孔散大等脑疝危象，出现呼吸障碍，脉搏减慢，血压升高。随后即转为中枢性衰竭。出血量少时，血肿可以自行吸
3、收消散，症状逐渐缓解。,壳核、基底节区出血壳核、基底节区出血是最常见的高血压脑出血的部位，多损及内囊，病人常 有头和眼转向出血病灶侧，呈“凝视病灶“状和“三偏“症状，即偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲。,辅助检查,（1）CT检查 是临床确诊脑出血的首选检查（2）MRI检查 急性期对幕上及小脑出血的 价值不如CT，但MRI较CT更易发现血管畸形，血管瘤及肿瘤等出血原因（3) 数字减影脑血管造影（DSA）,治疗,高血压性脑出血的外科治疗，应在非手术治疗未能奏效而出血尚未引起原发 或继发的致命损害时才有价值。,手术治疗的目的,手术治疗的目的在于消除血肿、降低颅内压，解除脑疝的发生和发展，改善脑循环，促进受压
4、脑组织的及早恢复。总之，高血压性脑出血的治疗是有选择性的，出血较少的，可以采取内科治疗，血肿较大时，如外囊或内囊区血肿体积达到20毫升以上，及时开颅手术或行脑立体定向手术清除血肿，常有助于解除脑受压，促进恢复。,病历介绍,姓名：xxx 性别：女 年龄：45岁 名族：汉族 入院日期：2015-04-21入院 病史陈述者：家属 头颅CT：左侧基底节区出血破入脑室 既往史：高血压史 入院诊断：自发性左侧基底节区出血破入脑室 高血压病3级极高危,病程进展,病史：患者入院前2小时前无明显诱因突发意识障碍，呼之不应，伴小便失禁，急诊入县医院入，头颅CT示：“左侧基底节区血肿，血肿量约60ml，转入我院手术
5、治疗。,病程进展,查体：T:36.8 P:90次/分 R:20次/分 BP:150/90mmHg 急性面容中度昏迷，左侧瞳孔5毫米，对光反射消失，右侧瞳孔大约为2.5mm对光反射灵敏，左侧肢体刺痛可回缩，右侧肢体刺痛无活动，肌力降低，病理征（+）在我院行头颅CT示：左侧基底节区出血破入脑室治疗：积极术前准备，备皮交叉和血，立即给予急诊手术，手术方式为，开颅血肿清除去骨瓣减压术。,术程,患者系脑内血肿（左侧基底区），全麻下行脑内血肿清除术，全麻给妥后患者取平卧位，取左额颞皮瓣，切开头皮，皮下组织，暴露颅骨，止血彻底后颅骨钻孔一枚，见硬膜张力偏高，剪开硬膜，由左颞上回中部分开脑组织，暴露血肿，见血
6、肿为60ml，破入侧脑室。清除血肿详细止血后，观察无出血置入血肿腔引流管，人工硬脑膜修补硬脑膜，置入硬膜外引流管，分层缝合手术切口。手术顺利，术后入ICU抗炎止血支持治疗。,病程进展,04-21-23;20 患者术毕入ICU监护治疗，意识昏迷，双侧瞳孔等大等圆2.5毫米，对光反射灵敏，T:36.5 P:63次/分 R:20次/分 BP:192/141mmHg,进口气管插管(22cm),导管内吸氧，Fio2:29% ，留置尿管。raden评分为13分，自理能力为0分，管道滑脱评分18分，跌倒坠床评分9分。硬膜外、血肿腔引流管引流出血性液体，静脉泵入硝酸甘油调节血压，给予神经外科术后护理常规，病危
7、，一级护理，监测脑一，给予止血（立芷雪、氨甲环酸）抗炎（头孢呋辛）脱水对症治疗。 02-22 盐酸氨溴索雾化吸入Q6H，19时置入中心静脉导管。患者烦躁，给予静脉泵入丙泊酚， 04-23 意识昏迷，双侧瞳孔等大等圆2.5毫米，对光反射灵敏，术区伤口敷料干燥、无渗出血肿腔引流血性脑脊液约200ml，患者痰多，拔出气管插管，给予气管切开，抗炎（头孢西丁）脱水对症治疗 04-24 拔出硬膜外引流管，继续给予抗炎保护神经对症支持治疗。 HGB为52g/L,输入O型红细胞300ml，输血过程无异常。 04-23K:2.6mol/L,留置胃管鼻饲KCL20mlTID,18时T:38.7，给予冰袋物理降温后
8、恢复正常。,病程进展,04-25 复查为3.6mol/LHGB为66g/L,再次输入O型红细胞300ml输血过程无异常。 04-26 HGB为88g/L，继续给予抗炎保护神经对症支持治疗。 04-28 拔出血肿腔引流管，痰培养选择合适抗生素（哌拉西林舒巴坦）04-29 昏迷状，转入普通病房，raden评分为9分，自理能力为0分，管道滑脱评分21分，跌倒坠床评分7分。T:36.5 P:98次/分 R:22次/分 BP:160/100mmHg，静脉泵入硝普钠，并给予鼻饲盐酸贝拉普利10毫克，氨氯地平5毫克QD。神经外科护理常规，一级护理监测脑二。 04-30 血液培养提示，溶血葡萄球菌生长，继续给
9、予抗炎保护神经对症支持治疗，接触隔离。 05-06 浅昏迷状，呼之可睁眼，可简单指令动作。给予功能康复治疗。 05-10 拔出深静脉置管 05-15 神志昏睡，痰少，试堵气管导管，继续给予抗炎保护神经康复治疗。 05-18 堵管后患者可咳嗽，咯痰困难，双肺呼吸音粗糙，可闻及痰鸣音，T：38.5，暂停堵管，加强拍背吸痰。,病程进展,05-21 再次堵管，呼吸平稳 05-27 患者生命体征平稳，拔出气管导管，停止静脉用药，继续功能康复治疗。 目前患者生命体征平稳，神志清楚，可指令动作，功能康复治疗中，可辅助行走。,护理诊断,1、意识障碍:与所患疾病有关 2、营养失调:低于机体需要 3、生活自理缺陷
10、:与意识障碍，肢体偏瘫有关 4、潜在并发症:脑疝、上消化道出血 5、继发复发出血的危险 6、清理呼气道无效：意识障碍咳嗽无力有关 7、有感染的危险：颅内感染、肺部感染等 8、体温过高：中枢性高热、肺部感染有关 9、电解质紊乱： 与长期应用脱水剂有关 10、有皮肤完整性受损的危险 ：与意识障碍、不能自行清理口腔、卧床皮肤受压大小便控制不良、营养状态的改变有关。 11、有便秘的危险：与病人卧床致肠蠕动减弱、饮食结构改变，鼻饲流质饮食有关。 12、多重耐药菌感染：长期使用抗生素有关。,1意识障碍：与所患疾病有关,病室环境清洁、通风，床单位整洁舒适 专人护理，密观意识瞳孔变化及生命体征，准确及时记录，
11、发现异常及时通知医生处理，正确按医嘱给药，准确记录24 小时出人量。 保持呼吸道通畅，要将衣领扣子解开，如果病人口腔有分泌物要及时吸出。 保护眼睛，如果病人眼睛不能闭合，应涂上眼药膏，用消毒的纱布湿敷于眼睛上，防止角膜干燥。 预防肺炎和压疮，定时翻身、拍背、吸痰，口腔护理每日两次，保持床铺的清洁卫生，尿湿的床单及时更换，每日于床上擦浴一次，注意保暖。 患者入院意识障碍，目前意识清醒。,2、营养失调：低于机体需要、急性期禁食水有关,急性期禁食时，可遵医嘱静脉补充营养。 经鼻饲，可给予清淡、少油腻、低糖、低盐易消化饮食，宜少量多餐，忌辛辣刺激、生冷食物，以免损伤脾胃。患者于 04-22 留置胃管胃
12、肠减压，04-23鼻饲流质饮食，05-27拔出胃管进口进食，目前营养尚可。,3自理缺陷：与意识障碍，肢体偏瘫有关,落实好各项基础护理，晨晚间护理每日一次，口腔护理每日两次，温水擦浴每日一次，每周洗头一次，保持“三短六洁”。 加强皮肤护理，定时翻身，按摩受压部位皮肤。 协助患者进食水：留置胃管鼻饲流质饮食，加强营养支持。 目前患者无压疮，可进口进食。,4、潜在并发症脑疝、上消化道出血,严密观察病人有无剧烈头痛、喷射性呕吐、躁动不安、血压升高、呼吸不规则、一侧瞳孔散大、意识障碍等脑疝先兆表现。保持呼吸道通畅，防止舌根后坠和窒息，及时清除口鼻分泌物和呕吐物，持续输氧。 注意观察有无呃逆、上腹部饱胀不
13、适、胃痛、呕血、便血、尿量减少等症状，遵医嘱给予保护胃黏膜的药物，如奥美拉唑。 患者未出现上诉并发症。,5、继发复发出血的危险,1.降低颅内压和避免颅内压增高：床头抬高30度，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿；持续低流量吸氧，改善脑供氧，减轻脑水肿；控制液体匀速输入，认真记录24H出入量；给与定时翻身、扣背、吸痰，保持呼吸道通常 2.密切观察减压窗张力； 3.密切观察生命体征意识瞳孔变化 患者无继发性出血,6、清理呼气道无效：意识障碍咳嗽无力有关,*此病人为气管切开的病人，密切观察病人的呼吸和血氧饱和度，及人工气道的管理。保持人工气道的湿化，及时给与有效的吸痰，保证气管套管松紧适宜，保证气囊的正
14、常压力*人工气道湿化：保持呼吸道温湿化是人工气道的管理目标之一，有效的管理人工气道可有效的防止痰栓形成，降低肺部感染。*预防感染 人工气道的建立使气管直接向外界开放，失去了正常情况下呼吸道对病原体过虑和非特异性免疫保护作用，可造成细菌沿气管支气管树逆行，气囊上滞留物下流，加之吸痰等气道管理污染，引起下呼吸道感染，因此严格无菌操作规程，降低医源性气道感染的机会。 04-23痰多，清理呼吸道无效，给予气管切开吸痰。,人工气道护理及吸痰技术,1、呼吸道的护理：总结的经验是一吸、二拍、三吸。一吸即吸入药物，通过气管滴药或喷雾吸入，使痰液变稀释易于咳出。二拍即翻身拍背，吸入药物后协助病人翻身，叩击背部，
15、叩背时要按自下而上、由外到内的顺序进行，手呈勺状以增加共振力量。三吸即吸痰，无力咳痰或昏迷病人应予吸痰。2、金属套管与硅胶气囊导管优点与不足：硅胶气囊导管管没有内套管，不能彻底清洗套管内腔痰液、血液，不方便消毒，套管堵塞发生率高，使用硅胶导管管患者湿化要多于使用金属套管的患者，硅胶气囊导管有气囊能有效降低误吸的发生。金属导管可重复使用，而且导管长并配有内套管便于清洗消毒能有效防止痰痂形成，但金属导管无气囊易造成误吸。应用呼吸机的患者全部使用硅胶气囊管，因硅胶气套管容易固定、注气量容易掌握，持续（6-8h）不放气一般不会导致黏膜缺血坏死。金属导管相对于硅胶气囊导管管径相对较细,外管与气管壁之间间
16、隙较大,无气囊,管壁光滑,不易与气管壁粘连,堵管后痰易咳出,二氧化碳易排出的特点。我科室在拔管之前常规需过渡使用金属导管,堵管观察一段时间,观察患者无胸闷、憋气痰能完全自行咳出,血氧饱和度稳定后再拔管。（根据情况选择合适的堵管材质或是否需要更换钛合金套管）,人工气道护理及吸痰技术,3、掌握恰当吸痰时机 ：过去常规定为2h 吸痰1 次，经验证明易误伤气管，不必要的刺激反而使分泌物增多。新观点认为，只有在病人有吸痰必要时再操作。如病人出现咳嗽有痰、呼吸不畅，听诊有罗音，通气机压力升高或潮气量下降、血氧饱和度下降等情况时再进行吸引。4 、吸痰方法：将吸痰管徐徐插入套管由浅入深，插入气管不做吸引，待吸引管达一定深度向上提取时，方可缓慢吸引。吸痰管遇到阻力时，后退吸痰管0.5 cm 后开放负压，可预防气管损伤。限制每次插入只吸引1 2 次，不旋转头部，保持吸引负压低于120 mmHg（1 mmHg 0.133 kPa），痰一次不能吸尽者，先吸氧或连接呼吸机待Sao2回升后再进行吸引。吸痰的最终目的是清除分泌物，促进气体交换。5、吸痰前后给予充分吸氧：气管切开病人吸痰期间常可引起低氧血症，导致组织缺氧，加重器官功能损害，甚至威胁危重病人生命。吸痰前后给予预充氧，可预防吸痰导致的低氧血症和组织缺氧，即吸痰前予吸纯氧5 min，吸痰结束后5 min 内仍给予纯氧吸入。,
