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1、新生儿窒息与复苏,泸州市人民医院儿科孙晓红教授（2008.第3版）,重 点,新生儿窒息的病理生理新生儿窒息的新法复苏,新生儿窒息 Asphyxia of the Newborn,新生儿窒息是导致新生儿死亡，脑瘫和智力障碍的主要原因之一。窒息的发生率：美国0.1；中国1-10。而大多数新生儿的窒息死亡和致残可以通过正确合理的复苏抢救而减少。,国内：窒息占新生儿死因的四分之一,新生儿窒息的定义,新生儿窒息（asphyxia of newborn)是指新生儿因缺氧发生宫内窘迫或娩出过程中引起呼吸抑制，出生时仅有心跳而无呼吸或未建立规律呼吸的状态。若出生时无窒息，而数分钟后出现呼吸抑制者亦属窒息。,新
2、生儿窒息的病因,1、母体与胎儿间血液气体交换障碍 脐带血流受阻胎盘气体交换障碍胎盘的母体侧面灌流不足 2、分娩过程异常 3、胎儿本身的疾病,年龄过大 或过小,呼吸系统疾病,心脏病,严重贫血,吸毒吸烟,糖尿病,妊娠高血压综合征,孕母因素,多胎妊娠,前置胎盘,胎盘早剥,梗塞,胎盘老化、,脐带过短,脐带打结,脐带脱垂,脐带绕颈,胎儿因素,早产儿,巨大儿,宫内感染,呼吸道梗阻,先天性心脏病,先天性畸形,胎儿因素,胎头吸引,产钳助产,臀位,产程中用药不当,产程延长或急产,头盆不称,分娩因素,病理生理,胎儿向新生儿呼吸、循环的转变受阻 窒息时各器官缺血缺氧改变 呼吸改变 血液生化和代谢改变,正常胎儿向新生
3、儿呼吸循环系统转变,胎儿肺液从肺中清除 表面活性物质分泌 肺泡功能残气量建立 肺循环阻力、体循环阻力 动脉导管和卵圆孔功能性关闭,胎儿向新生儿呼吸、循环的转变受阻,窒 息 呼吸停止或抑制,肺泡扩张受阻,缺氧、酸中毒,表面活性物质产生、活性,肺液不能被清除,胎儿循环重新开放持续性肺动脉高压,组织缺氧、缺血、酸中毒,不可逆性器官损伤,肺血管阻力,出生时的 呼吸暂停 1,原发性呼吸暂停 呼吸加快 呼吸停止 心率下降 血压一般正常 对刺激有反应,出生时的呼吸暂停 2,继发性呼吸暂停呼吸停止 心率下降 血压下降 对刺激无反应,呼吸暂停时心率和血压的变化,窒息的病理生理,窒息造成肺血管收缩，动脉导管开放，
4、肺血流量显著减少。轻度窒息用纯氧人工呼吸可使灌流改善重度窒息需用碳酸氢钠纠酸加人工呼吸,窒息的病理生理,各器官缺血缺氧改变 血液生化和代谢改变血PaCO2、PH、PaO2 低钙血症低钠血症 高间接胆红素血症 早期血糖正常或增高 后期血糖降低,新生儿产时窒息-病理生理,呼吸改变原发性呼吸暂停 继发性呼吸暂停器官缺O2 、缺血 生化与代谢儿茶酚胺 PCO2 、酸中毒低O2血症、酸中毒 胰高血糖素 高血糖 低血糖 游离脂肪酸 低钙血症 血液分流 ：代偿 失代偿 心钠素 低钠血症 脏器受损,HR,HR 停止,临床表现胎儿宫内窒息 新生儿窒息 多脏器受损症状,早期 胎动胎心率160次/分晚期 胎动胎心率
5、100次/分羊水胎粪污染,宫内窒息,窒息新生儿的临床表现,紫绀 心动过缓 低血压 呼吸抑制 肌张力低下,新生儿Apgar评分,ApgarA(appearance) ；皮肤颜色 P(pulse) ；心率 G(grimace) ；对刺激反应 A(activity) ；肌张力 R(respiration) ；呼吸,新生儿Apgar评分,重度 03分 轻度 47分 正常 8 10分生后1分钟、5分钟和10分钟评分 如婴儿需复苏，15、20分钟仍需评分,传统窒息分度,Apgar评分方法： 生后1分、5分、10分钟直至7分或至生后20分钟1分钟评分反应出生后即刻状态及窒息程度； 5分钟评分反应CNS受抑程
6、度，并与预后有关,Apgar评分的局限性：Apgar评分与血气不完全一致，敏感性高，特异性低，低评分并非窒息的同义词；Apgar评分未提示低评分的成因；多因素影响评分：胎龄、母亲临产前用药、产伤、感染等,Apgar评分结果与神经系统损害的不一致,5分钟评分低,10分钟内至4分7岁时有神经系统损害：1%左右； 在有神经系统损害的儿童中，75%出生时Apgar评分正常,美国儿科学会（AAP）和妇产科学会（ACOG）1996年共同制订了以下窒息诊断标准,脐动脉血显示严重代谢性或混合性酸中毒，pH7 .0 Apgar评分03分，并且持续时间5分钟有神经系统表现，如惊厥、昏迷或肌张力低 多脏器受损,Co
7、mmittee on Fetus and Newborn,American Academy of Pediatrics,and Committee on Obstetric Practice,American College of Obstetricians and Gynecologists.Use and abuse of the Apgar score.Pediatrics,1996,98(1):141-142,中枢神经系统,缺氧缺血性脑病 颅内出血,呼吸系统,羊水或胎粪吸入综合征 肺出血 急性肺损伤急性呼吸窘迫综合征,多脏器受损症状,泌尿系统,肾功能不全,衰竭 肾静脉血栓形成,代谢紊乱
8、,低氧、高碳酸血症 代谢性酸中毒 低血糖、高血糖 低钙、低钠血症,心血管系统,持续性肺动脉高压 缺氧缺血性心肌病,血液系统,DIC 血小板减少,消化系统,应激性溃疡 坏死性小肠结肠炎 黄疸加重、持续时间延长,出生前监测胎心、胎动羊膜镜 羊水胎粪污染程度胎儿头皮血 血气分析 出生后动脉血气、血糖、血电解质、血尿素氮 、肌酐,辅助检查,复苏方案 复苏步骤和程序 复苏后监护与转运,治 疗,新生儿复苏,中国新生儿窒息复苏现状 自由呼吸，生命基础 （摘自：NRP Instructor Update，VOL. 16 NO.1 Spring/Summer 2007） 在中国，每年 大约有170万的 新生儿需
9、要进行 专业的复苏,新生儿复苏概述,复苏准备,1每次分娩时有1名熟练掌握新生儿复苏技术的医护人员在场。 2检查复苏设备、药品齐全，并且功能良好：新生儿保暖设备、氧气源、复苏器械：复苏气囊、面罩、吸球、各种型号的一次性吸引管、金属管芯、气管插管、负压吸引器、胃管、注射器、听诊器必要的复苏药物：1：10000肾上腺素、生理盐水、 5%碳酸氢钠,评估、决策、措施循环,行动 评价 决策 行动,无呼吸 需人工呼吸 正压人工呼吸触觉刺激呼吸正常 进一步评价 检查心率,评价的体征,主要根据以下三项体征：呼吸心率颜色,ABC复苏方案,A-通畅气道B-诱发呼吸C-维持循环,A-通畅气道,摆正婴儿体位 吸出口腔、
10、鼻腔（有时包括气管）的痰液 必要时作气管插管以保证通畅的气道,B-诱发呼吸,使用触觉刺激以建立呼吸 必要时作正压人工呼吸，可使用：气囊和面罩，或气管插管和气囊,C-维持循环,促进并维持血液循环，可采用：胸外按压药物,复苏需要的人员和设备,每一次分娩时，应该有训练有素的人员在场 如果分娩情况复杂还需要更多的人员 必要的设备 打开辐射保暖台 检查复苏设备 团队精神,复苏后的护理,常规护理 支持护理 继续护理,复苏的最初步骤,对每个初生的新生儿都要问以下5个问题,羊水清亮吗？ 有呼吸或哭声吗？ 肌张力好吗？ 肤色红润吗？ 是足月吗？,新生儿产时窒息复苏流程,出生,胎粪是否清除？ 呼吸和哭叫？ 肌张力
11、好？ 肤色粉红？ 足月？,常规医护 保暖 清理气道 拭干,是,否,Pediatric Advanced Life Support Science Update 2001 American Heart Association,新生儿产时窒息复苏流程,保暖 体位，清理气道（prn) 拭干，刺激，调整体位 给氧（prn）,否,评估呼吸，HR， 肤色,在自主呼吸,支持性医护,HR100且 肤色粉红,给予正压通气,屏气,或HR100且 肤色粉红,30秒,30秒,Pediatric Advanced Life Support Science Update 2001 American Heart Assoc
12、iation,新生儿产时窒息复苏流程,给予正压通气 实施胸外按压,HR60,给予肾上腺素,HR100次/min 用吸引球和大孔吸引管清理口咽和鼻腔,如果：,则:,有胎粪及新生儿不是有活力的,气管吸引 给氧 插入喉镜，用12F或14F的吸引管清理口腔 插入气管导管 将气管导管与胎粪吸引管相连 退出导管时进行吸引 必要时重复操作,2006“指南”更新说明,一项评估娩出前吸引口咽和鼻咽预防胎粪吸入综合征效果的随机对照研究显示，这个被普遍采纳的步骤不能防止胎粪吸入到婴儿肺中。在新的指南中不再推荐每个胎粪污染的婴儿都常规接受娩出前的吸引（即头娩出后，肩娩出前）。常规对有胎粪污染的足月儿进行娩出前的口咽和
13、鼻咽吸引不能防止胎粪吸入综合征的发生。认为造成胎粪吸入综合征的如果不是出生前几天，就是几小时、几分钟发生在子宫内内，尤其是那些严重的胎粪吸入者。 ”,四、擦干全身 诱发呼吸,擦干全身可以诱发呼吸,擦干并拿走湿了的被单以防止体热丢失，重新摆头位以保证呼吸道开放,提供触觉刺激诱发呼吸,刺激新生儿呼吸的可行的方法,不要提供过多的触觉刺激不超过2次什么情况下触觉刺激诱发呼吸才是有效的 -婴儿处于原发性呼吸暂停阶段,有潜在危害的刺激方法,拍打婴儿背部 挤压胸廓 迫使大腿贴到腹部 扩张肛门括约肌 热敷、冷敷、或沐浴 摇动,外周性紫绀：只有手足紫绀，身体其余部分及粘膜不紫绀。原因是四肢的血流量减少。中心性紫绀：全身（包括粘膜）紫绀，原因是血液含氧量不足。,五、必要时给氧,常压给氧,新生儿在清理气道、擦干和刺激后并出现呼吸后，心率也超过每分钟100次，如仍有中心性紫绀。这种情况下，应予100%的常压给氧。,常压给氧的原则,1、开始时：对有中枢性紫绀的新生儿，开始就应提供高浓度（100）的氧气。 2、转红润时：逐渐降低氧气浓度，直到呼吸室内空气仍能保持红润。 3、持续紫绀时：如果停氧又出现紫绀，应继续输氧使其保持红润。如常压提供100的氧气时仍持续紫绀，应尝试正压输氧。,
