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1、美国重型颅脑损伤诊治指南,1,传统的治疗注重专家的个人经验和技术，主观性很强； 随着近年来全球各国不断加强对颅脑损伤的研究，新的证据不断涌现，我们对颅脑损伤的认识已与从前有所不同； 随着循证医学的发展，各个发达国家都制定了基于良好证据之上的颅脑损伤救治指南，应用以来，极大地降低了死残率，减少了就医时间，降低了医疗和康复费用，已经产生了良好的社会和经济效益。,2,Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury,Brain trauma foundation American association of neurolo
2、gical surgeons,3,第二章创伤诊治体系与 神经外科医师,在美国，每年有150000人死于创伤，其中一半死于致命的颅脑损伤。同时每年10000 例脊髓伤。共有200000人伤残。要求神经创伤诊治规范化，从事创伤诊治的医师应具备多方面的知识与技能，处理急诊、急救、监护和转诊决策的实践经验。,4,加强院前诊治对降低死亡率有重要意义。对重型颅脑损伤应实施重症监护治疗，并有急诊内科、麻醉、技师、手术护士等急救科人员参与。由一名医师总负责，对颅脑损伤和脏器损伤积极诊治。经规范化创伤诊治体系治疗的，死亡率降低。,5,作为治疗颅脑创伤的医生应该具备给病人气管插管、及时建立锁骨下或股部等深静脉通道
3、、使用呼吸机的技能，使危重颅脑创伤病人的A(气道)、B(呼吸)、C(循环) 尽快达到稳定的状态。在这个基础上迅速行头颅CT等检查并作出诊断和进一步处理。,6,第三章重型颅脑损伤患者早期复苏过程中神经外科处理方案,首要是迅速而充分的生理复苏。无ICP增高、脑疝者，不需要应用控制ICP的特殊治疗。有ICP增高者，迅速进行过度换气、应用甘露醇等治疗。甘露醇应在足量的液体复苏后进行。重视避免低血压、低血氧。 是否应用镇静剂、肌松剂，应根据个体状况而定，肌松剂较长时间应用，有肺炎及败血症发病率增高的倾向，不要常规采用。但在无脑疝征象时，镇静剂、肌松剂可用于躁动的病人,7,伤后早期低血压、低血氧可增加重型
4、颅脑损伤病人的死亡率。低血压是以收缩压低于90mmHg为界。低血氧指氧分压低于60mmHg，早期采用升高血压的手段能改善预后。采用甘露醇降低颅内压。,8,过度通气 过度通气使脑血管收缩，减少脑血流以降低ICP。研究表明，颅脑损伤第1日，脑血流量较正常人减少一半，因此，持续过度通气(Pa0230mmHg)有引起脑缺血的危险，并有可能使脑血管自主调节功能丧失，而且不能持续降低ICP。脑外伤病人复苏的基本目标是恢复循环血量、血压、通气和通氧，不主张采用干扰这一目标的其他措施，如不适当的过度换气。,9,第四章 重型颅脑损伤患者血压 及呼吸复苏,应尽一切可能避免低血压(收缩压90mmHg)，现场发现呼吸
5、暂停、发绀(PaO260mmHg)，应立即行气管内插管辅助呼吸予以纠正。治疗过程中，平均动脉压保持在90mmHg以上，同时脑灌注压在70mmHg以上。 重型颅脑损伤中,低血压与低血氧发生率占l3以上。颅脑损伤并有低血压者比血压正常的病人死亡率高1倍。循环复苏可使血压改善，复苏效果好，提示升血压治疗可改善预后。,10,第五章 颅内压监测指征,ICP监测适用于入院CT检查有异常(血肿、脑挫裂伤、脑水肿)的昏迷病人，GCS3-8分者，适于作ICP监护。ICP的上限，大多数中心取20mmHg，ICP高于此指标为增高，需进行治疗，要了解患者ICP增高是处于高危状态。监护脑灌注压(CPP)更为重要，通过连
6、续监护ICP及血压，可测定CPP。应采取降ICP治疗，保证适当的CPP，达到最大限度的复苏效果。,11,ICP监护，主要意义是通过ICP客观资料，使医生早期察觉颅内血肿与脑水肿，作为治疗指导。而脑室CSF引流也是一种降低ICP的治疗。ICP资料还有助于判断预后。重型颅脑伤GCS3-8分的病人且CT异常应行ICP监护。认为ICP监测这一技术，十分有价值，大多数脑外伤专家考虑在ICU中，ICP或CPP资料作为确定救治方案之参考。,12,第六章 颅内高压治疗阈值,大宗研究发现ICP 20mmHg作为ICP增高的界限，是判断颅脑损伤病人预后的理想阈值，也有定为25mmHg者。当ICP高达20-25mm
7、Hg ，应予降压处理。与脑疝形成最相关的因素是ICP的绝对值，但是该值在各个病人及在整个治疗过程中是不同的。,13,第七章 颅内压监护技术,监护ICP的方法有脑室内、脑实质内、硬膜下、硬膜外与蛛网膜等几种。以脑室内插管连接外部压力监测装置是最精确、可靠的ICP监测法。 美国医学仪器进展联合会(AAMl)与美国神经外科医师协会确定的美国ICP监护仪的标准： 压力范围 0-100mmHg 精确度 在0-20mmHg范围，误差2mmHg 在20-100mmHg范围，误差不超过10,14,并发症:ICP监护仪使用中出现的并发症包括感染、出血、仪器功能障碍、管道阻塞与移位。感染的定义是在置入颅内的导管细
8、菌培养阳性，感染发生率为5(0-9)，随ICP监护时间延长而增加。并发血肿的发生率为1.4-0.5。较大的血肿，需作手术处理。因ICP监护造成明显的感染与出血引起的死亡率很少。,15,第八章 重型颅脑损伤患者脑灌注压,重型颅脑损伤患者脑灌注压应维持在70 mmHg以上，以70-80mmHg为最理想，有利于提高病人生存质量和降低死亡率。外伤性脑损伤后脑血流量普遍下降，伤区、血肿邻近部位下降更明显。脑CPP降低者约占病例的40，可能原因为：血肿压迫；昏迷病人脑代谢率降低；脑血管痉挛。CPP下降使脑功能障碍。,16,引注McGram的重型颅脑伤病人预后与CPP关联的资料：重型颅脑损伤病人死亡率随CP
9、P的下降而增高，CPP下降10mmHg，死亡率上升20，当CPP60mmHg 死亡率升至95。可采用扩容和提升血压的方法，维持CPP在70mmHg以上。,17,第九章 过度通气的应用,在重型颅脑损伤最初24小时以及ICP不增高状况下，不采用过度通气疗法。ICP增高，采用脱水、CSF外引流、应用镇静药、肌松剂等方法无效时，短暂的过度换气可能有益。 长时程过度通气疗法，并不能改善病人预后，还可能增加病人死亡率。,18,第十章 甘露醇的应用,甘露醇对控制ICP增高有效，有效剂量为0.25-1.0gkg，间断给药，可配合应用速尿。应补充适量液体，维持正常血容量，留置导尿管。甘露醇在给药15-30分钟后
10、发生渗透脱水作用，可持续至4小时。大剂量应用切勿使血浆渗透压超过320mOsmL，若超此限，有并发急性肾功能衰竭(急性肾小管坏死)的危险。在改善ICP增高及CPP上，甘露醇优于巴比妥。,19,第十一章 巴比妥的应用,巴比妥降低ICP，提高重型颅脑损伤病人生存率。作用机制为：改变血管张力，调节脑血流；降低代谢率；抑制自由基介导的脂质过氧化作用。用药中要监测血浆中巴比妥浓度。巴比妥应用的原则：其他治疗皆失效；必须在循环系统稳定时才能应用。 引注Eisenberg临床试验用药方案：开始剂量10mmg(kg30min)或5mmg(kgh)，3次，维持剂量1mg(kgh)。巴比妥治疗药物血浆浓度为3-4
11、mg100ml。并发症最主要是引起低血压。,20,第十二章 关于糖皮质激素,大部分现有资料表明糖皮质激素不能降低重型颅脑损伤患者的ICP，也不能改善其预后。（甚至有资料表明其增加病死率14%）建议不在重型颅脑损伤治疗中常规应用。,21,第十三章 颅内高压治疗方法的选择,ICP增高早期治疗中一线治疗，可同时使用多种一般性措施，包括控制体温、防治抽搐、抬高头位，避免颅内静脉回流受阻、镇静、维持正常动脉血氧分压(PaO2)、补充血容量维持CPP70mmHg ICP监护，并作脑室CSF引流。应用甘露醇。排除外伤性颅内占位病变。二线治疗：巴比妥疗法、亚低温疗法、过度通气(PaCO230mmHg)、开颅减
12、压性手术和提高血压的疗法。,22,第十四章 脑外伤患者的营养支持,伤后2周以内严重营养不足，使脑外伤患者死亡率增加。一般于伤后3日给予充足的营养(胃肠外途径)，于伤后7日起给予饮食(胃肠道)。可采用空肠造口的营养补给法。设计补充热卡，男性2400kcal24h，女性稍少,23,第十五章 预防性抗癫痫治疗,外伤性癫痫(PTS)发作分为早期(伤后7d内)和晚期(7d后)。穿通性脑损伤后15年内，癫痫发生率约为50,平时脑外伤中,易发癫痫的患者早期PTS 发生率为4-25，晚期PTS发生率为9-42。预防早期PTS可以防止晚期PTS的发展。对脑外伤后容易发生癫痫的病人，早期可应用预防性抗癫痫药。苯妥英钠和酰胺咪唑有效，但并不能改善病人预后。不主张预防性用抗癫痫药来防止晚期脑外伤后癫痫，不少药物对晚期PTS无效。,24,最近，美国国立神经疾病与中风研究院(NINDS)，组织专家进行了大宗病例的多项研究，通过分析讨论发现，谷氨酸受体拮抗剂、激素、自由基清除剂、钙拮抗剂、生长激素/胰岛素样生长因子、缓激肽拮抗剂、抗癫痫药等，至今还没有一种药物能通过前瞻性双盲临床对照研究证实其对颅脑创伤有确切的效果。,25,
