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1、心肺复苏新进展 Cardiac Pulmonary Cerebral Resuscitation, CPCR,郴州市第一人民医院徐自强,心肺复苏研究内容,复苏学又称为心肺脑复苏(Cardiac Pulmonary Cerebral Resuscitation, CPCR)， 是研究心跳呼吸骤停后，由于缺血缺氧所造成的机体组织细胞和器官衰竭的发生机制及其阻断并逆转其发展过程的方法，目的在于保护脑和心、肺等重要脏器不致达到不可逆的损伤程度，并尽快恢复自主呼吸和循环功能。,心跳骤停的定 义,心跳骤停的定义，而从不同的临 床角度出发，心跳骤停的定义也不完全相同。 WHO规定：发病或受伤后24小时内心脏
2、停搏，即为心跳骤停。 美国AHA为冠心病患者心跳骤停所作的定义是：冠心病发病后1小时内心脏停搏，即为心脏骤停。 Cecil 内科学第十六版则规定：任何心脏病患者或非心脏病患者，在未能估计到的时间内，心搏突然停止，即应视为心跳骤停。,心跳骤停的常见病因,脑组织对无氧缺血的耐受能力,大脑-4-6分钟 小脑-10-15分钟 延髓-20-25分钟 交感神经节-45-60分钟,其他脏器对无氧缺血的耐受能力,心肌和肾小管细胞-30分钟 肝细胞-1-2小时 肺组织-大于2小时,无氧缺血时细胞损伤的进程,心跳骤停后，细胞损伤的进程如何，主 要取决于最低氧供的供给程度。 脑循环中断：10秒- 脑氧储备耗尽20-
3、30秒- 脑电活动消失4分钟-脑内葡萄糖耗尽，糖无氧代谢停止5分钟-脑内ATP枯竭，能量代谢完全停止4-6分钟-脑神经元发生不可逆的病理改变6小时-脑组织均匀性溶解,抢救成功的决定因素,早期除颤,早期ACLS 高级心脏生命支持 心心脏（,早期CPR,早期通路,心肺复苏历史回顾,1974-开始面向公众进行心肺复苏培训1980-ACLS指南第一次制定（高级心脏生命支持）1986-儿童BLS、ALS指南制定1992-成立国际心肺复苏指南筹备委员会2000-第一次国际心肺复苏指南制定2005-修改国际心肺复苏指南,年龄划分的共识,在 2005 指南里推荐： 新生儿 CPR 用于出生后第一小时还没有离开
4、医院的新生儿； 婴儿CPR 指南用于小于一岁的患者； 儿童CPR 指南用于1 一 8 岁患者； 成人CPR 用于大于等于 8 岁患者。,生存链,早期识别和启动急救医疗系统（EMS）或联系当地急救反应系统：“呼叫120”。 早期由旁观者进行CPR：立即进行CPR可使室颤的心脏骤停者生存率增加2-3倍。 早期进行电击除颤：CPR加3-5分钟内的电击除颤可使生存率增加4975。 早期由医务工作者进行复苏后的高级生命支持,呼吸心跳骤停的判断,意识丧失（强调对声音的反应） 呼吸停止（一听二看三感觉，不能超过十秒） 脉搏消失 面色灰白 大脑反射消失 瞳孔散大，肌力为零 强刺激无反应等,一旦呼吸心跳停止，时
5、间就是生命,黄金抢救时间： 4分钟内，6分钟是极限 。 非专业人员若觉得病人不行了，即可开始CPR；除溺水、创伤、药物中毒外，病人一旦呼吸心跳停止，首先拨打120。 在病房内病人发生呼吸心跳骤停时，护士也应尽早求得帮助。,重要脏器缺氧的耐受能力,大脑 4-6min 小脑 10-15min 延髓 20-25min 交感神经节 45-60min 心肌细胞 30min 肾小管细胞 30min 肝细胞 1-2h,心跳骤停时间与症状,3S：头晕 1020S：昏厥或抽搐 60S：瞳孔散大，呼吸停止 4-6min：大脑细胞不可逆损害,心跳骤停的分类,依据心跳骤停后的心电图变化，临床上分为：室颤(VF)/无脉
6、性失室速(VT)-除颤无脉电活动（PEA）-不除颤心室停搏( Asystole)-不除颤,生存链,及早呼救,专业救护人员 非专业的救护人员 患者家庭成员 警察 消防人员等,及早进行CPR,时间就是生命 开始时间 存活率4min 50%46min 106min 4%10min 几乎为0,及早除颤,80-90成人心搏骤停的原因为室颤 除颤是对室颤最有效的治疗手段 时间推移1min，成功率下降7-8 室颤一旦转为心脏停搏，复苏成功率大大下降,及早加强治疗,高级生命支持的重要组成 防治复苏后综合征等并发症 关键是脑复苏,基础生命支持(BLS)程序,基本生命支持,A、开放气道Airway B、人工呼吸B
7、reathing C、人工循环Circulation D、电击除颤Defibrillaton,气道异物阻塞的解除(Heimlich法),人工呼吸Breathing,口对口人工呼吸 呼吸面罩 喉罩 气管插管,新指南,在心肺复苏过程中，你不愿意做口对口通气，则应立刻开始胸外心脏按压。现有资料证明，即使单做胸外心脏按压，其预后要比完全没有CPR好得多。并且气管插关可以适当延迟,C:人工循环Circulation,心前区扣击 方法：一手放在心脏按压的部位，一手用拳打。缺血缺氧导致的心跳骤停及8岁以下儿童不宜扣击（儿童易造成骨折及心脏破裂）。 心脏按压 定位方法：两种 。 频率：每分钟100次以上，儿童
8、可达120次 。 按压深度：胸骨下陷45cm。 注意：按压时胸骨下压时间及放松时间各占50%，放松时手掌不能离开胸壁。 按压与呼吸比例：；,心泵学说,由 Kowenhoven于50年代提出 主要内容：在胸外心脏按压时，血液之所以能够从心脏中泵出，使脑和心脏等重要器官维持一定的血供，乃是因为心脏位于弹性的胸骨、肋骨以及较硬的胸椎之间，在行胸外按压时，心脏受到挤压，使左心室压力升高并最终超过主动脉压，从而使二尖瓣关闭及主动脉瓣开放，心内血液被排出，流向动脉；按压解除时，胸骨复位，心脏恢复原状，心室压力下降，房室瓣开放，肺和体循环血回流，使心室充盈。,胸泵学说,在压胸期间，各心腔、主动脉根部、颈动脉
9、及腔静脉内压普遍升高，几乎不存在压力差 凡能提高胸内压的措施（如正压通气）都能增高上述各处的压力和增多血流 腔静脉在胸腔入口处有静脉瓣阻挡血液的反流 心跳骤停病人若能用力咳嗽，有节奏地增高胸内压，收缩压可达 100mmHg，能保持神志清醒2439s， 胸内压升高，腔静脉血被压至右心系统。停止挤压后，胸内压降低，血流经右心 径路流向肺循环，起预充胸泵的作用,早期CPR程序的建议,C、A、B程序 狗的实验：做4分钟心脏按压，氧分压在90%以上；表明胸外心脏按压在维持血液循环的同时，也有推动呼吸循环的作用。 80%的病人心跳停止前经过室颤过程，故有学者提出体外自动除颤（AED）是早期心肺复苏的关键环
10、节；但对儿童更需要呼吸支持而不是除颤，因其很少发生室颤。,其他PCR技术,插入式腹部反搏术 “咳嗽” CPR：有意识的每1-3秒重复咳嗽能够维持意识和大于100mmHg的平均动脉压90秒。 主动按压减压CPR,插入式腹部反搏术,喝茶吗 ？,电击除颤Defibrillaton,病人体位：仰平卧位 电极位置：胸骨右侧的锁骨下和左乳头外侧腋前线处（腋下一拳） 电极涂导电胶，固定位置 开启除颤仪，按“1、2、3”步骤进行 首次除颤功率为双向波（120/150J），单向波（200J），单向波双向波优于单向波，不成功以后除颤则增加能量。 除颤一次后立即作胸外按压，5个循环后在检查，决定是否除颤。 应尽早除
11、颤，院内3分钟（院外5分钟）之内开始。除颤后拖1分钟，存活率降低710%，,早期除颤的理由,心跳骤停的最常见类型为室颤 治疗室颤的最有效手段是电除颤 除颤的时机转瞬即逝 室颤不予处理在数分钟内就会转为心室停搏或电机械分离 早期除颤应放在BLS中,自动体外除颤器 Automatic External Defibrillator,AED,AED在美国的应用：（2001年） 芝加哥机场：每年约210人倒地，其中有190人是呼吸心跳停止。每2米有一个AED。 拉斯维加斯赌场：救护人员手提AED抢救病人。 专家预测：1020年后，什么地方有灭火器，什么地点就有AED。 中学毕业就能使用AED。,双相波除
12、颤器,高级生命支持,气道的管理 机械通气 药物治疗 监测、监护 预防并发症,给药途径,1、外周静脉途径（IV） 建议在CPR时采用“外周静脉套管针+肘前静脉长套管针”的输液方式。静脉推注20ml液体，给药后抬高肢体10-20秒时间有助于药物更快到达中心循环。 2、中心静脉途径 颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉。 3、骨髓注射（IO）6岁以下儿童可采用骨髓内途径作为急诊静脉输液、用药的补充 4、气管内给药:用药为静脉的2-2.5陪,不如静脉给药或骨内给药 .,肾上腺素,最古老，最有效，应用最广泛的儿茶酚胺类药物，兼有及受体的兴奋作用。其受体作用可使全身外周血管收缩（不包括冠状血管及脑血管），进而增加
13、主动脉舒张压，改善心肌及脑的血液灌注，促进自主心搏的恢复。,阿托品,。阿托品价廉、方便、副作用少，因此可以考虑用yu于心脏停搏或PEA。心脏骤停时推存阿托品用量为1mg IV，如果心脏一直停搏，可每3-5分钟重复使用（最大总量为3次或3mg）。,大剂量应用时直接刺激平滑肌V1受体可使周围血管平滑肌收缩。通过周围血管收缩从而使血液灌注重新分配，有效地增加冠脉灌注压、重要生命器官的血流量和氧输送。因该药没有肾上腺素能样活性，所以在心肺复苏时不会增加心肌耗氧量；治疗剂量为40IU，单次用药。,血管加压素,胺碘酮,使用剂量：心肺复苏时主要用于VF（室颤）或无脉性VT（室速），初始剂量为300mg溶于2
14、030ml生理盐水或5%葡萄糖内静注。对血流动力学不稳定的VT或有反复或顽固性VF或VT患者，可考虑适当增加剂量。 如首次用药300mg后再追加150mg，然后按1mg/min的速度持续泵入6小时，再减量至0.5mg/min，每日最大剂量不超过2 g。 无胺碘酮时可用利多卡因,CPR标准用药,室颤：肾上腺素1mg,每35分钟重复一次或血管加压素40iu，单次用药。+胺碘酮300mg,每35分钟重复150mg或利多卡因50100mg,每35分钟重复 一次。,CPR标准用药,心室停搏与电机械分离肾上腺素1mg,每35分钟重复一次+阿托品1mg,每35分钟重复一次,碳酸氢钠,短暂的碱中毒，使氧解离曲线左移，减少血红蛋白中氧的释放，加重组织的缺氧。 碳酸氢钠本身可直接抑制心脏功能，降低儿茶酚胺的活性。 碳酸氢钠在体内分解产生二氧化碳。,碳酸氢钠,适应症： 有效通气及胸外心脏按压10分钟后PH 值仍低于 7.2 心跳骤停前已存在代谢性酸中毒 伴有严重的高钾血症 在CPR中，碳酸氢钠并非一线药物。应用时首次剂量为1mEq/kg,
