《[医药卫生]2011年 医科大学 糖尿病合并冠心病诊治新进展 研究》由会员分享，可在线阅读，更多相关《[医药卫生]2011年 医科大学 糖尿病合并冠心病诊治新进展 研究（51页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、糖尿病合并冠心病诊治 新进展医科大学,糖尿病与心血管病变医科大学,伴糖尿病的冠心病患者心梗和死亡率增高 7年内第一次心梗或死亡的发生率：糖尿病患者 20%非糖尿病患者 3.5% 既往心梗史使再发心梗和心血管死亡率升高：非糖尿病患者 18.8%糖尿病患者 45%,一、糖尿病合并冠心病流行病学,糖尿病心血管病变流行概况,视网膜病变36% 糖尿病肾病15%神经病变约30%心血管病变46%外周血管病23%血脂紊乱62%高血压36%,2型糖尿病初诊时合并,不稳定心绞痛33% 急性心肌梗死33%脑血管意外者34%支架内再狭窄46%普查高血压病36%冠脉造影阳性20%睡眠呼吸暂停10%,伴有以下情况时合并D
2、M/IGT,(国内会议资料荟萃),(Lancet.1998;43),Diseases of heart Malignant neoplasms Cerebrovascular diseases Chronic respiratory diseases Accidents Diabetes mellitus Influenza and pneumonia Alzheimers disease nephrosis Septicemia,USA 2000年死亡原因排序,糖尿病心血管病变流行概况,Natl Vital Stat Rep 2002 Sep 16;50(16):1-85,糖尿病主要死亡原因
3、,肾病12.8% 冠心病12.3%脑血管病变16.4%日本.坂本.9734例肾病7.0%冠心病54.5%脑血管病11.3% Joslin Clinic 4290例,N Engl J Med 2002 Nov 14;347(20):1585-92,糖尿病心血管病变流行概况,0,5,10,15,20,25,30,35,40,糖尿病,非糖尿病,糖尿病,非糖尿病,冠心病,间歇跛行,脑梗塞,5209例随访20年（Framingham study）,男性,女性,主要心血管疾病平均每千人年发病人数,糖尿病心血管病变流行概况,糖尿病冠心病患者的预期寿命为同龄人2/3 糖尿病心梗后心衰发生率高于非糖尿病2倍 糖
4、尿病患者CABG、PTCA5年死亡率19%、35% 糖尿病心梗比无糖尿病心梗死亡率增加6倍,糖尿病患者伴心血管病变预后差,（Haffner SM et al .Engl J Med .1998）,“糖尿病就是心血管疾病”的临床新理念早已引起国内外的关注,Grundy SM, et al. Circulation 1999;100:1134-1146.,2001年美国国家胆固醇教育计划（National Cholesterol Education Program，NCEP）成人治疗专家组（ATP ）,糖尿病是CHD的“等危症”,Diabetes as a CHD risk equivalent,
5、糖尿病是冠心病的等危症,心血管事件每100病人年,随访7年心血管发病率(%),n=69,18.8,非糖尿病无心肌梗死病史 非糖尿病有心肌梗死病史 糖尿病无心肌梗死病史 糖尿病有心肌梗死病史,n=1304,n=169,n=890,0.5,3.0,7.8,3.2,3.5,45.0,20.2,P0.001,P 心梗无糖尿病 = 糖尿病无心梗 无心梗和无糖尿病,Haffner SM et al. N Engl J Med. 1998;339:229-234.,糖尿病使冠心病死亡加速,EAST-WEST研究：18年随访结果,Auni Juutilainen.Diabetes Care. 2005;28:
6、2901-2907,75%的糖尿病患者死于心脑血管疾病,缺血性 其它 糖尿病 癌症 卒中 感染 其它心脏病 心脏病,死亡百分比,50,40,30,20,10,0,糖尿病患者死亡原因的分布,Geiss LS et al. In: Diabetes in America. 2nd ed. Bethesda: National Institutes of Health, 1995:233-257.,Mukamal KJ, et al. Diabetes Care. 2001;24:1422-1427.,0,1,2,3,5,6,0,0.2,0.4,0.6,0.8,1.0,生存 比例,年,糖尿病对心梗后
7、长期生存的影响,仅有MI,仅有DM,DM+MI,4,二、糖尿病合并心血管病变机制,糖尿病可以导致动脉血管内膜受损、功能异常 糖尿病患者的血管内皮细胞可释放细胞因子，使粥样斑块易于破裂，斑块破裂是血栓形成的基础 糖尿病患者血小板发生聚集可能性增加，患者发生血栓事件的危险性也增加 糖尿病患者的高胰岛素血症和高血糖，可以加速动脉粥样硬化的发生和发展,动脉粥样硬化的病理机制,内皮细胞损伤,胶原糖基化 LDL、RTL 高血压 氧化应激 吸烟 感染,血小板聚集及粘附,AS形成,巨嗜细胞吞噬脂质 血管平滑肌细胞移动 局部血栓形成 纤维斑块、钙化,高胰岛素-PKC-生长因子：增殖反应 炎症因子：CRP、SAA
8、 细胞因子：IL、TNF 、 VW 黏附分子：ICAM、VCAM 血小板聚集：各种血管因子、前列腺素,炎症反应与增殖,白细胞 血小板 平滑肌 胰岛素 内皮C,糖尿病心血管病变危险因素,LDL水平增高,高血压,年龄,吸烟,蛋白 糖基化,氧化 应激,PKC 活性增强,高凝 状态,遗传易感性强,一般人群AS高危因素,脂质 三联征,高INS 血症,糖尿病,糖尿病,微量白蛋白尿,餐后代谢紊乱,男性,2007 ESC/EASD糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南高血糖是心血管疾病的重要危险因素,DM血管病变的病理生理基础,内皮细胞生理功能紊乱 血管平滑肌细胞功能紊乱 血小板功能紊乱 凝血功能的异常,糖尿病,
9、慢性高血糖,血脂异常,胰岛素抵抗,内皮细胞功能紊乱,平滑肌细胞功能紊乱,血小板功能异常,糖尿病血管病变的病理生理学,DM血管病变的病理生理基础 -内皮细胞功能紊乱,NO等舒血管物质的产生减少、生物活性降低,高血糖,NO合成酶活性,NO生成,内皮细胞、平滑肌细胞活性氧生成,过氧亚硝基生成,氧化四氢叶酸,前列环 素生成,抗血小 板物质,胰岛素抵抗,FFA ,抑制三磷酸 肌醇激酶C,NO生成,DM血管病变的病理生理基础 -平滑肌细胞功能紊乱,高血糖,平滑肌细胞蛋白激酶C,糖基化终产物受体,核转录因 子表达,活性氧生成,高血糖修饰的LDL,平滑肌细 胞移行,平滑肌细胞凋亡,促进粥样硬化的形成,DM血管
10、病变的病理生理基础 -血小板功能受损,高血糖,血小板内蛋白激酶C,血小板钙平衡紊乱,血小板表面糖蛋白Ib(GpIb)表达,内皮源性抗凝因子NO、前列环素生成,血小板形态、分泌功能紊乱,血小板与von willebrand因子、 Gp IIb/IIIa连接,凝血倾向,三、糖尿病心血管病变临床特点,由于糖尿病患者自主神经的损害，患者往往 缺乏心绞痛或心肌梗死的典型症状和体征无症状心肌缺血、不典型心绞痛无痛性心肌梗死、非Q波性心梗造影示多支病变、介入治疗预后差男女性别差异缩小,冠心病,糖尿病心血管病变临床特点,心自主神经病变：静息性心动过速体位性低血压 糖尿病性心肌病：心衰治疗效果差静脉输液耐受差
11、心肌微血管病变以及间质纤维化使心室顺应性明显下降,冠心病,糖尿病心血管病变临床特点,治疗难度大，预后差心肌梗死死亡率高心衰率和再住院率高,冠心病,糖尿病心血管病变临床特点,人种差异：东方人种糖尿病脑血管病更突出 性别差异：糖尿病女性脑血管病相对增多 病种差异：缺血性远多于出血性、多发性腔隙性脑梗塞突出 预后差异：感染、高渗昏迷、易复发、脑功能障碍、痴呆,脑血管病,人种差异：西方人种下肢动脉闭塞性粥样硬化更突出 性别特点：DM女性较非DM女性下肢病变增加突出于男性 不同部位：下肢病变是糖尿病足发生、发展的基础颈动脉病变预示脑血管意外、脑缺血性症状 颈内动脉病变增加视网膜病变的危险肾动脉病变加速糖
12、尿病肾病进展 预后不良：发生早、进展快、远端重、截肢多,糖尿病心血管病变临床特点,糖尿病性周围动脉病变,冠脉病变类型以B和C型为主 左主干病变，双支、三支病变及分叉病变发生率高 出血、溃疡和钙化的程度严重 全程弥漫性病变、闭塞性病变及侧支循环形成多见 支架再狭窄率高,四、糖尿病心血管病冠脉病变特点,五、冠心病与糖尿病诊疗流程 2007 ESC/EASD联合指南,主要诊断 糖尿病冠心病,冠心病和糖尿病,主要诊断 冠心病糖尿病,未知冠心病 心电图、心脏超声、运动试验,已知冠心病 心电图、心脏超声、运动试验，阳性发现，心脏病医生咨询,正常-随访,不正常：咨询心脏医生针对缺血治疗：保守或介入,未知糖尿
13、病 OGTT 血脂和血糖、HbA1c如果心肌梗死或ACS目标： 血糖正常,已知糖尿病 筛查肾脏病 如果血糖控制差（HbA1c7%）,咨询糖尿病医生,新诊断糖尿病或IGT代谢综合症：咨询糖尿病医生,ESC-EASD. Eur Heart J 2007;28:88-136.,正常-随访,提倡尽早发现冠心病合并高血糖人群 三个常规,常规检测空腹血糖 当空腹血糖7mmol/L，常规检测OGTT 已知糖尿病者，常规检测餐后2小时血糖,五、糖尿病心血管病变的防治,生活方式干预,纠正不良生活习惯保持合理体重范围 戒烟限酒低盐常素 豁达开朗积极向上 严密观察随遇而安,需要多少 ？,能承受多少 ？,摄入多少 ？
14、,饮食治疗 出入平衡,量需而入 量体择食,糖尿病心血管病变的防治,A-Aspirin：抗血小板、抗凝、溶栓、扩血管药物治疗 B-Blood pressure：抗高血压治疗 C-Cholesterin：调脂治疗 D-Diabetes：控制空腹及餐后血糖 E-Education：生活方式干预：饮食、运动、心理、戒烟,综 合 治 疗,综合治疗,积极改善生活方式 重视糖尿病患者的多重危险因素综合干预 严格控制血压水平，努力将血压控制130/80mmHg以下 积极控制血脂达标 合理应用阿司匹林 应在冠心病患者中常规筛查糖代谢异常,糖尿病心血管病变的综合防治要点,糖尿病心血管病变的防治,降糖治疗要点,早期
15、干预与平稳降糖应成为稳定性冠心病患者血糖管 理的核心策略纠正各时段血糖异常与持续达标（FBG+PBG、HbA1c）降糖治疗利于纠正胰岛素抵抗及多重危险因素 注意低血糖与心血管事件症状的鉴别与合并存在,UKPDS研究： HbA1c每下降1%，心梗下降14%,UKPDS 35. BMJ 2000; 321: 405412.,糖尿病心血管病变的防治,调脂治疗要点,关注全血脂谱变化（TG、TC、LDL-C、HDL-C）强调优先达标次序（LDL-C、HDL-C、TG）血脂变化一般规律（TG与体重摄食血糖更密切）兼顾全面选择药物（优先达标低密度尽量减少联合）高危人群进行调脂干预治疗,LDL2.6mmol/L HDL1.1mmol/L TG 1.7mmol/L TC 4.6mmol/L,
