y妇女保健讲座

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1、1,妇女生殖健康 相关问题探讨,石河子大学医学院第一附属医院妇产科王英红,2,如果想了解自己的生殖器官是否正常，通常你首先会选择那种检查方法？,妇科检查 超声检查 子宫颈细胞涂片检查 中医 到朋友介绍的名医诊所,3,按照你现有的知识，妇女生殖器官中的哪部分是维持女性特征最重要？,整个生殖器官 子宫 卵巢 子宫颈 输卵管,4,主要内容,子宫颈疾病癌的预防和治疗 女性激素的补充治疗,5,6,7,8,9,宫颈病变是女性最常见的疾患之一；宫颈癌是最严重的宫颈病变， 宫颈癌在妇女癌瘤中的发生率仅次于乳腺癌，位居第二； 在发达国家，宫颈癌前病变的早诊早治，其发生率已明显下降； 在发展中国家，宫颈癌的发生率

2、为发达国家6倍，并且其中80%的患者确诊时已是浸润癌。,10,据我国回顾调查统计，子宫颈癌死亡率为 14.610万，每年约有5.3万死于子宫颈癌，居女性癌死亡的第2位。宫颈癌的高发年龄段为3539岁和6064岁，成双峰状。多见于4060岁之间，平均年龄为52.2岁，发病随年龄而增长，绝经期后逐渐下降。近年来，宫颈癌有逐年上升的趋势，特别在较年轻的城市女性人群中。,11,宫颈病变的流行病学-宫颈病变的危险因素之一,多个性伴或性伴有多个性伴； 早期性行为； 性伴有宫颈癌性伴； 曾经患有或正患有生殖道HPV感染； HIV感染者； 患有其他STD者；,12,宫颈病变的流行病学-宫颈病变的危险因素之二,

3、正在接受免疫抑制剂治疗者； 吸烟、毒瘾者； 有过宫颈病变、宫颈癌、子宫内膜癌、阴道癌或外阴癌等病史者； 低社会经济阶层。,13,14,宫颈病变的重要性（1）,CIN是癌前的病变，CINI、CIN和CINIII发展为癌的危险分别是15% 、30%和45%，CINI或CIN甚至可能直接发展为浸润癌，而不经过CINIII（包括CIS）阶段。 CIN 发展为原位癌的风险为正常的20倍，发展为浸润癌为正常的7倍。 宫颈病变的治疗可有效地扼制其癌变，即在CIN 早期浸润癌 浸润癌的连续发展过程中，通过治疗加以阻断。,15,宫颈病变的检查和确定,临床物理学检查（诊视、触诊） 细胞学（传统的宫颈抹片、CCT、

4、TCT、Autopap等） 阴道镜检查 活体组织采取和病理组织学诊断DNA检测分析等,16,宫颈病变筛查的临床路径,细胞学,阴道镜检查,病理检查,高危型HPV,确诊法,治疗依据,筛查,17,18,19,20,21,22,23,24,诊断（1）,宫颈/阴道细胞学的筛查 ACOG建议：“所有有性活动或年龄超过18岁的妇女，都应每年进行一次宫颈细胞学抹片检查。当连续三次或三次以上检查均获满意且正常的结果，可由医生决定对低度危险者减少检查次数” 。,25,液基细胞学检查（TCT）是采用液基薄层细胞检测系统检测宫颈细胞并进行TBS细胞学分类诊断，它是目前国际上最先进的一种宫颈癌细胞学检查技术，与传统的宫

5、颈刮片巴氏涂片检查相比明显提高了标本的满意度及宫颈异常细胞检出率.TCT宫颈防癌细胞学检查对宫颈癌细胞的检出率达95%以上，同时还能发现癌前病变，微生物感染如霉菌、滴虫、衣原体等。该检查的报告系统将宫颈鳞状上皮内病变分成五种类型,同时对每一种病变的处理提出建议，从而为临床选择治疗方案提供依据。,26,27,TCT液基薄层细胞涂片检查是一种筛查宫颈癌及癌前病变的有效方法，采用目前最先进的细胞诊断系统作为诊断标准，提高了对宫颈癌及癌前病变诊断的可靠性，降低了筛查的假阴性率。 使用同一液基细胞学标本既可进行细胞学诊断，又可进行HPV DNA的测定（包括PCR检测、组合靶基因自动检测、杂交俘获实验）、

6、其它相关基因的RNA表达分析测定、肿瘤标志物的测定。,TCT液基薄层细胞涂片与常规的巴氏涂片相比 ，在多方面改进: (1)TCT细胞学检查将刷取的细胞洗人细胞保存液中，避免了以往普通涂片由于细胞过度干燥造成的假象； (2)TCT将所采集到的细胞几乎全部都保存了下来，减少了采样而引起的漏诊； (3)TCT制片实现了样本细胞单层分布，使有诊断意义的细胞均匀分布在玻片上，减少了细胞重叠，从而提高发现低度和高度病变的阳性率； (4)TCT 制片经ThinPrep程序化处理，背景较普片更干净，减少了读片的干扰； (5)虽然ThinPrep制片避免了大量细胞的簇集，但片子中的脱落细胞仍保持细胞群分布的趋势

7、。,29,30,谁应该做新柏氏 TCT 检测？ 年满 18 岁且有过性生活的女性，每 1 2 年均应该进行新柏氏 TCT 检查，即使您现在已经停止性生活或者不再有月经。新柏氏 TCT 技术克服了传统涂片固有的局限性，有效解决了传统涂片在细胞丢失，涂片质量差等原因造成诊断不正确的问题。新柏氏 TCT 技术能检查出 100% 的癌和癌前病变。,31,（四）阴道镜检查,在强光源下用双目镜直接观察子宫颈上皮及血管的细微形态变化，主要用于检查子宫颈癌、其癌前病变及HPV感染。其临床诊断依据为：1血管形态 ：2毛细血管间距：正常上皮血管间距近，当病变加重时间距增宽。3上皮表面：正常上皮为粉红色，平滑。柱状

8、上皮呈葡萄样结构，病变上皮隆起，如猪油样、脑回样或结节样，发白、黄色或暗红色。4病变界限：炎症呈弥漫性充血，癌变早为局灶性，边界清楚。,32,33,34,35,36,阴道镜检查已成为宫颈病癌前病变和宫颈癌早期诊断中不可缺少的诊断技术，与细胞学结合，能大大提高宫颈癌的诊断阳性率。 阴道镜的应用范围也逐渐扩大。,COLPOSLOPY,37,38,诊断（5）,锥切包括传统的冷刀（Cold Knife Conization，CKC）和近年流行的环行电挖术（Loop Electro-surgical Excisional Procedure，LEEP）,锥切既是宫颈病变的诊断手段之一，也是宫颈病变的治疗

9、方法。,39,筛查对象： 二年以上性行为或21岁以上有性行为的妇女 起始年龄： 经济发达地区：2530岁 经济欠发达地区：3540岁高危人群：起始年龄应相应提前 终止年龄：65岁以上危险性极低 筛查间隔：每年一次，连续2次细胞学正常可改至3年；连续2次HPV和细胞学正常可延至58年；筛查重点放在高危人群而不是筛查次数 随访对象：细胞学LSIT、组织学CIN-1；“特殊职业”人群、HPV感染者,宫颈癌筛查及早诊早治指引,40,41,宫颈处于子宫的最低部位，它近圆柱形，由阴道的前上壁凸出，并通过宫颈外口与阴道相连。,Dr S C Quek,鳞状上皮,最外面的腺体,那氏囊肿,不成熟化生,腺腔,柱状上

10、皮,43,44,45,46,HPV核酸检测方法,通过PCR检测 HPV分型检测试剂盒（如凯普生物科技有限公司） 杂交捕获2代 不能具体分型,47,HPV检测的优越性： 细胞涂片检查是检查子宫颈细胞的异常，当发现异常时即疾病已经存在。 如果子宫颈细胞在出现癌前病变时就被发现并采取治疗，子宫颈癌是完全可以预防的。 HPV测试是检查女性体内是否有HPV感染，远在细胞发生病变前就把病原检测出来。 如果HPV检测结果阴性，即该女性没有感染HPV病毒，也就是说她在下一次常规检查之前患子宫颈癌或高度病变的风险几乎为零。,48,HPV DNA检测宫颈取样,同一方向,旋转三圈,停留十秒,49,50,二代杂交捕获

11、技术 HC2:宫颈癌筛查首选基因杂交信号扩大仪 美国DIGENE,最新最早期宫颈癌筛查技术,51,人乳头瘤病毒(HPV),微小的病毒：嗜上皮性病毒，由双链DNA 分子的病毒颗粒及包裹其外的衣壳蛋白组成在空气中可存活10+小时 庞大家族：目前有100+种型别HPV，约 35 种型别与生殖道感染有关 大约 20 种型别与癌症相关，与宫颈癌相关的高危型HPV有13种: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68； 低危型别有: 6,11,40,42,43,44 传播途径：直接感染（性接触/主要传播途径）间接感染,52,HPV感染的危险因素,性

12、行为因素吸烟、口服避孕药、多孕免疫功能损害等,53,连续两次（间隔9-12个月）检测HPV为阳性，视为持续性感染 30岁以上者在第一次检测阳性时，可看做是持续性感染，给予高度重视（dr. singer）,HPV 的要点,HPV 感染可以表现为长期的隐性感染。而且大多数妇女会在感染HPV 9-15个月后通过自身免疫把病毒清除掉。（男性数周）持续感染HPV高危型病毒是引致并维持高度病变的必要条件。,54,HPV流行概况,HPV感染的现患率估计为 25-39% (10%-30%) 生殖道HPV感染的高峰年龄是18-28岁 35岁后，5-10%为高危HPV持续感染状态 农村多于城市，少数民族多于汉族,

13、55,（！）HC2 HPV DNA检测：重要的早期筛查及辅助诊断手段（1）细胞学检查: 巴氏,液基细胞学（2）肉眼观察: （3）阴道镜检查: 阴道镜可将宫颈放大1640倍，可更仔细地观察宫颈上皮的改变，并可看到鳞柱上皮交界处。 （4）活检:应先作碘试验，在未染色区取材，可提高准确性，以防漏诊。,宫颈癌的早期诊断方法：,56,形态学筛查法存在问题,假阴性结果(10-30%)面临医疗纠纷 重复性不好 经验性:需要富有经验的专家 增加筛查成本:如细胞学,低至中度病变需重复检查, 而其中只有10-15%转变为CIN 3,复诊率过高, 在等待复查中承受焦虑和精神压力,57,HPV致宫颈癌机理图式,HPV

14、感 染,持 续 HPV 感 染,细 胞 分 化 失 调,高 度 CIN,浸 润 癌,免 疫 因 素,辅 助-致 癌 剂,30 岁,10 年,10 年,58,检测HPV 病毒的意义,具有良好的预测性: 预测发病风险: 安全信号:阴性预测值99.9% 风险性指标:HPV阳性强烈提示病变存在 安全延长筛查间隔检出更多癌前病变,浓缩高危人群:敏感度98%,59,HC2在妇科临床的应用：,一、子宫颈癌筛查二、ASCUS的诊断与监控：排除可疑的或低度病变； 降低漏诊的风险；浓缩高危人群，把具有潜在患宫颈癌风险的妇女从低风险的人群中区分出来，从而指导阴道镜的合理使用。三、手术后随访：可预测术后病变恶化或术后

15、复发的风险。四、CIN的转归预测,60,1、子宫颈癌的筛查,61,HC2 检测HPV 病毒在筛查的意义,发现宫颈癌早期信号,提前8-10年预测宫颈癌:阴性预测值99.9% 可做为宫颈癌风险性指标:HPV阳性强烈提示病变存在 检出更多癌前病变:敏感度98% 安全延长筛查间隔 浓缩高危人群 有效减少不必要的阴道镜和病理检查；,62,HPV作为宫颈瘤样病变的风险指标,Bory大夫对3091名细胞学正常的妇女追踪观察了4年：,*发现CIN 2/3的两名妇女，其后检测发现HPV为阳性,1.Lorincz, et al. Arch Pathol Lab Med. 2003;127:959-968. 2.C

16、lavel C, et al. Brit J Cancer, 2001;89:1616-1623.,63,HPV检测和液基细胞学联合筛查将 使宫颈病变检出几乎达到100%.,64,宫颈癌筛查及早诊早治指引（2003）,筛查对象：三年以上性行为或21岁以上有性行为的妇女起始年龄：经济发达地区：2530岁 经济欠发达地区：3540岁高危人群：起始年龄应相应提前终止年龄: 65岁以上危险性极低,65,宫颈癌筛查最佳方案,宫颈癌筛查方案(1)-,66,宫颈癌筛查方案(2),高危HPV检测+传统巴氏涂片,宫颈癌筛查方案(3),肉眼观察(VIA) + 碘试验,67,美国医疗保险公司(2000年10月),将HPV DNA检测列入采用项目，用于对细胞学检查ASCUS结果的附加检查，以确定患宫颈癌的风险，减少患者等待重复细胞学检查的忧虑和不必要的阴道镜检查。,68,2. 对细胞学结果不明确的病例的分诊,HC2 HPV检测作为另一个ASCUS病例得追踪管理方法，对于发现CIN 2/3高度病变比细胞学有更高的敏感度和特异性。,