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1、开展临床药学的体会,药学部门要建立以病人为中心的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作，参与临床疾病诊断、治疗，提供药学技术服务，提高医疗质量 。,医疗机构药事管理暂行规定 2002年1月21日,2005年3月,Hospital Pharmacy,Clinical Pharmacy,Pharmaceutical Care,一、医院药学的发展,60s以前 60s80s 90s以后,临床药学,以病人为对象,研究安全、有效、合理用药，医药结合型的综合性药学分支学科。 基础理论：生物药剂学和药物动力学 研究内容：合理用药为核心 方法：通过药师参与临床，探讨药物应用规 律，保证临床病人合理
2、用药，提高药 物治疗水平 目的：药物使用安全、有效、经济,临床药学,药师在临床的工作四个阶段 最低阶段 处方病例回顾性总结分析 与医师共同研讨并决定用药方案 有限的药疗决定权：如外科手术的抗感染、止痛等,临床药师工作成绩获得承认的三个指标 对病人医疗质量的提高 对降低医疗费用的影响 受临床医师采纳、支持及好评的程度,药 学 监 护,药学监护是药师与医师、护士和其他医技人员共同以病人为中心所进行的与用药相关的医疗服务全过程,药 学 监 护,负责提供患者安全、最佳费用效果比、经济有效的药物治疗，保证确实有益的效果并改善患者的生活质量，使临床药学提高到一个新的水平。,药剂师的作用,在帮助医生合理处方
3、上起着关键作用的人。它能帮助医生在正确的时机为正确的患者处方正确的药物，并规定正确的剂量，同时在选择上考虑价格的因素。能够教育患者是他们知道怎样、什么时候和为什么使用这些药物来治疗他们的疾病。,药剂师,一个受过高度训练的关于药物制品方面的专家，并且有最好的机会熟悉药品方面的最新进展，因此可以服务于临床医师和患者作为药物知识的顾问。是在防止药物错用、滥用和不合理处方上起关键作用的人。,我国开展的情况,治疗药物监测药动学、药效学研究生物等效性、药物相互作用等研究药学信息咨询服务药品不良反应监测工作静脉营养液、抗肿瘤药等配制 问题：直接面向病人服务的工作开展很少，始终难于突破,药师难以深入临床的原因
4、,缺乏一支能适应直接面向病人提供药学技术服务的临床药师队伍 临床药师面对病人直接进行药学技术服务的环境还不成熟 缺乏统一的临床药学工作模式和规 范以及相关的法规与制度 临床药学研究不足,临床药学强调的是“临床”， 药学监护突出的是“病人利益” 药师深入临床必须做到知难而进与坚持不懈 面向患者，面向临床,二、美国临床药学发展史,20世纪60年代以前 酝酿阶段,1954年 氯霉素血液系统、造血器官的ADR， 设立监测药物引起恶心血液疾病的委员会 1957年 第一个“学士学位后Pharm.D.教学大纲”在Michigan大学建立。,20世纪60年代 起步,1962年 在Kentucky大学医疗中心成
5、立了药物情报中心，引起专业人员的共识 1966年 “波斯顿联合药物监察计划”开始建立, 导致不良反应监察产生。 1969年 卫生教育福利部作出“临床药学”的介绍,Kentucky大学药物情报中心主任Charlie Walton著文简要述明其专业的任务以及必要的临床药师的教育和培训。,20世纪7080年代 深化,1971年 国家卫生工作研究发展中心发表了一篇文件,阐述了在卫生保健机构药师的临床任务。 1974年 美国药学教育委员会发出新的标准,Pharm.D.学位须按临床药学大纲规定,并需1500h的“临床实习生”训练。 1985年 颁布了“临床药学专家准则” 1989年以后 药师应进行临床实践
6、达成共识,20世纪90年代以后 Pharmaceutical Care,1990年 Hepler及Strand明确提出Pharmaceutical Care是药学实践的宗旨。更是临床药学面向患者更好为患者服务的进一步发展。 1993年12月 美国医院药师协会ASHP主办“实施药学监护”研讨会，与会者的认同率95.7%。 2000年,美国临床药学会(American College of Clinical Pharmacy,ACCP)发表一份白皮书强调药学教育必须关注患者和患者保健,药学实践的建议性内容,参加临床科室的药疗工作； 病人用药的查访工作; 完成药历并评估病人的顺从性; 对用药者提供有
7、效咨询; 确定药物监测参数项目及有效用药的治疗学终点; 评述病历及收集药疗信息; 药品的疗效、ADR、药物相互作用作前瞻性监测; 按药疗目的、伴随症、药动学、病情、药价，对个体化治疗方案作出系统说明; 与医生、护士、病人及其他科室工作人员的有效的联系; 制定安全、有效的用药标准，与用药调研、医疗质量评价工作相协调。,美国临床药学的现状,Pharm.D.学位教育 美国临床药师已占医院药学专业技术人员的 38% 以上，并制定有临床药师的标准 州立大学拥有 1000 张床位的教学医院中，设有专职临床药师 15 名，约占该院全部药师的1/3 临床药师主要是在医院或社区以开展临床药学与药学监护为主，工作
8、已专业化,临床药师的任务,参加查房、治疗会诊, 与医护人员合作,共同为“患者监护”服务。 开展教育及咨询服务。 药物情报信息交流及咨询服务 肠外营养液配制和大输液中配伍药物 根据治疗需要开展科研工作,临床药理学,临床药动学,药物治疗学,治疗 用药,个体给 药方案,协同 临床,疗效,不良反应,费用,药 师 职 责,三、实践与体会,药物咨询 治疗药物的监测（TDM） 药物不良反应（ADR）监察 下临床，直接参与对患者的 用药,每一项工作开展都可以找到下临床的切入点 注意病例和经验的积累、分析、总结、回顾 作有心人，充分利用现代互联网，快速地对现代医药的发展做出反应,抗感染治疗进展,血药浓度与MIC
9、比值 剂量依赖和时间依赖 抗菌药物后效应 细菌生物被膜（bacterial biofilm,BF）病的概念 MPC- MSW理论：防突变浓度（mutant prevention concentration ,MPC）和突变选择窗（ mutant selection window,MSW）,直接为临床服务，要求准确，迅速咨询问题小而杂，要求实用多种文献综合使用，如药学领域，临床医学,药物咨询服务 (drug information),专科定点，参与查房 初期以做好临床与药剂科的纽带为主 以学习为主，多听多看，了解和熟悉临床治疗和用药的过程 学习询问用药史，做好咨询记录,结合ADR监测深入临床 T
10、DM监测结果解释与利用 参加危重病人的讨论和药学监护,临床抗感染治疗,抗感染药物是使用面广、涉及 问题多且费用消耗最高的一大类药物 药学服务为临床抗感染药物治疗 提供药学技术支持 , 促进合理用药是一项有意义的重要工作,抗菌药应用有四大“乱象” 2005.07.27 健康报 1版,预防用药太多 使用时间过长 用药档次过高 联合用药过多卫生部全国抗菌药物临床应用监测网,实 例(ADR),头孢拉定、头孢哌酮引起消化道出血 严重别嘌呤醇过敏 头孢曲松致发热反应 应用头孢曲松、甲硝唑致白细胞下降1例 1例血透病人的阿米卡星血药浓度监测报告 参与四例细菌性心内膜炎抗菌治疗的回顾分析 1例癌症患者的用药跟
11、踪 复方丹参注射液致药物热的原因探讨,1例血透病人的阿米卡星血药浓度监测报告,收到肾内科监测阿米卡星血药浓度监测的申请，测定结果，血药浓度超出TDX仪器响应值。,监察原由,患者情况,男，41岁，病例号 41950，肾衰，维持血透治疗，每周3次。本次，因肺部感染，入院治疗，化验室检查，病原菌为铜绿假单胞菌，对阿米卡星高度敏感。 用药情况：3月8日，0.2g，QD； 3.93.13，0.4g，QD,监测情况及结果,3.15 透析前 32.60g/ml透析后 8.37g/ml （下降24.23g/ml，约排出75%） 3.16 用药1次 ，0.2g，峰浓度 32.33g/ml 3.18 透析前 21
12、.37g/ml（56h下降10.96g/ml，33.9%）透析后 6.10g/ml（下降15.27g/ml，约71.45% 3.18 2.00pm 用药 0.1g ,峰浓度，18.23g/ml 3.21 透析前 6.04g/ml,确定剂量,每次透析后用药 1 次，剂量为0.1g。1周后，肺片示感染控制，停药。,分析,氨基糖苷90%从肾脏排泄消除，肾功能衰竭时，药物的T1/2增加。文献资料表明，阿米卡星的T1/2正常为2.22.5h，尿毒症时为56150h，本病例T1/2计算为83.05h。 透析作为人工肾可排出70%左右的阿米卡星，给药间隔以透析为定。整个透析周期在透析前给药1次，可保持治疗药
13、物浓度，达到治疗效果。,循证医学是国际临床医学界 倡导的学科发展方向,从广义上讲，循证医学即遵循客观证据的医学，认为任何临床诊疗决策、政府卫生政策的制定都应基于客观的依据。 从临床实践的角度来看，循证医学与经验医学的区别：经验诊治（建立在非试验的基础，以及发病机制和病理生理知识理解的基础上）Vs.科学研究证据（临床试验）来做出临床决策。 核心概念:要充分利用现有的临床科研成果,最佳临床决策实践经验临床证据,忽视临床实践经验，最好的科研证据也可能被错用。 最好的临床证据在用于每一个具体病人时，必须因人而异，要结合临床资料进行取舍。,缺乏最好、最新的外部临床研究证据，临床医生可能采用过时的旧方法，
14、给病人造成损害。,循证医学在国外开展的现状,循证医学教育已深入临床和医学继续教育中，在国外许多医学院校中成为必修课程 循证医学在日常医疗实践中得以应用：查房、会诊、病例讨论、学术活动、科学研究等过程中实施循证实践。 循证医学信息资源大量涌现：Cochrane library, evidence-based medicine, ACP Journal club, Clinical evidence,循证医学的研究步骤,提出所要解决的问题 对文献中的证据进行检索，收集证据 证据的评价 将证据与患者的个体因素结合做出医疗决策并予以实施 对整个医疗过程的总体评价以提高下一次循证医疗的水平,循证药学,以
15、证据为基础的临床药物治疗学即循证药学(Evidence-based Pharmacy) 循证是指遵循科学的证据,它是贯穿科学研究和科学实践的方法学。 循证药学是90年代医药学信息领域的重大进展,是临床药学实践的决策方法之一,循证药学关于资料的研究方法和结果报告的评价原则 临床上通常采用等形式评价药物疗效,病案报告 队列研究 病例-对照研究 随机对照试验(RTC),辅助RTCs研究或提出假设 金标准，试验中获得的证据被作为临床实践指南,医师角度看药学倡导的服务理论与目前的实践水平之间还有差距 药师要通过承担更多的药物治疗责任以提高医师对药师的信任度 药师需要作出努力以缩小现实与医师期望之间的差距，在病人的药物治疗中扮演更重要的角色 随着医药科学理论与科技研究水平的提高，已有可能使临床药物治疗达到一个较为理想的水准 用药决策是医疗行为中的重要一环，越来越需要药师的参与,谢 谢 大 家 ！,
