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1、1,超声治疗乳腺肿瘤乳腺癌、乳腺纤维腺瘤,Ultrasound Ablation for Breast Cancer & Breast Fibroadenomas,主讲人 冉立峰,生物医学工程学院,2,乳腺基础,（一）解剖 位置：成年女性乳房位于胸大肌浅面，约第2至第6肋骨肋骨水平，内至胸骨旁，外至腋前线。,3,乳腺基础,（一）解剖 乳房结构： 由15-20个腺叶组成，以乳头为中心，呈放射状排列 腺泡-导管（输乳管）-输乳窦-输乳孔（乳头顶部）,4,乳腺基础,（一）解剖,5,乳腺基础,（二）诊断 1、乳房检查：形状、大小、对称、隆起或凹陷，皮肤红肿、溃破、橘皮样改变、内陷等 2、钼靶X摄片：双
2、乳轴位、斜侧位片 3、乳腺B超和多普勒超声 4、乳腺空心针活检 5、麦默通（Mammotone）微创活检 6、其他：MRI、CT、放射性核素显像,6,第一节 乳腺癌,1、疾病概况 2、病理 3、肿瘤分期 4、诊断要点（临床表现、影像学） 5、治疗现状 6、超声消融治疗 7、超声消融的并发症 8、超声消融治疗疗效和转归,7,一、疾病概况,乳腺癌最常见的恶性肿瘤之一 发病率；23/10万，占全身恶性肿瘤的710% 全球每年约有120万妇女新发乳腺癌，并且逐年增高 每年50万人死于乳腺癌，,Chapter 1,病因：家族史、婚育史、月经史、乳腺良性疾病、环境因素等,8,二、病理,（一）分型 （1）非
3、浸润性癌 （2）早期浸润癌 （3）浸润性癌 （4）其他罕见癌,小叶癌、导管癌,Chapter 1,9,二、病理,（二）转移途径 （1）直接浸润 （2）淋巴转移 （3）血行转移 乳腺癌扩大根治术后病理显示： 腋窝转移率60%； 胸骨旁淋巴结转移率20%30%。,Chapter 1,10,T 原发瘤 Tis 原位癌 T1 肿块最大径2cm T2 2.0cm，5.0cm T3 5.0cm T4 肿瘤不论大小，直接侵犯胸壁或皮肤 N区域淋巴结 N0 未发现区域淋巴结转移 N1 同侧腋淋巴结转移，可活动 N2 同侧转移性腋淋巴结间融合，或与其它组织固定 N3 同侧内乳区淋巴结转移 M远处转移 M0 无远
4、处转移。 M1 远处转移（包括锁骨上淋巴结转移）,三、TNM分期,Chapter 1,11,四、诊断要点,（一）临床表现 1、症状： 无痛性肿块，外上象限多 2、体征： （1） 乳房肿块硬、边界不清、表面不平、活动度多较差，进行性增大 （2）乳头溢液 （3）乳头扁平、回缩、凹陷； （4）局部皮肤出现“酒窝征“、“橘皮样变“等。,橘皮样变,酒窝征,Chapter 1,12,四、诊断要点,（二）影像学表现 1、乳腺线摄片, 肿块或结节 簇状钙化 乳腺结构紊乱,Chapter 1,13,四、诊断要点,（二）影像学表现,2、超声检查 边界不清，无包膜； 纵横比1，不规则，蟹足形； 内部回声极低； 后方
5、回声衰减，无侧方声影； 超声所见与触诊大小差异较大； 微小钙化 CDFI：穿入性血管、血管分叉、转折等。,Chapter 1,14,四、诊断要点,（二）影像学表现 3、 乳腺MRI及CT检查：可用于不能摸到的乳腺病变活检前定位，确诊乳腺癌的术前分期，检查乳腺后区、腋部及内乳淋巴结有无肿大，有助于制订治疗计划。,Chapter 1,15,（三）分子学检查雌激素受体(ER）孕激素受体(PR）人表皮生长因子受体2(CerbB-2),四、诊断要点,Chapter 1,16,四、诊断要点,（四）组织细胞学检查 1、细胞学脱落细胞学检查： 乳头排液可作涂片检查 乳头糜烂或湿疹样改变可作印片细胞学检查2、乳
6、腺活组织检查粗针穿刺活检取一小块组织样本切除肿块，作活检,Chapter 1,17,五、治疗现状,手术 化疗 放疗 内分泌治疗 免疫治疗 生物治疗,Chapter 1,18,五、治疗现状,（一）治疗的重新认识 1、乳腺癌是以局部表现为主的全身系统性疾病 2、其治疗应包括全身和局部两部分 3、局部治疗的过分扩大并不能进一步改善治疗效果 （二）目前的治疗决策 1、合理使用综合治疗方法 2、在保证现有治疗效果前提下尽可能减少创伤 3、尽可能实施个体化方案 4、创造生理、心理双重康复的条件,Chapter 1,19,20世纪初期出现了增加清扫内乳淋巴结的扩大根治术 50年代由于对乳腺癌认识的改变出现了
7、改良根治术 70年代后放疗和化疗的长足进步使保留乳房而又根治乳腺癌的保乳手术进入临床 90年代又引进前哨淋巴结活检概念,五、治疗现状,Chapter 1,20,外科保乳治疗治疗方案：肿瘤局部切除规范腋窝淋巴结清扫术后放疗化疗内分泌治疗适应症：肿瘤3cm非乳晕区肿瘤/乳房体积,五、治疗现状,Chapter 1,21,五、治疗现状,高强度聚焦超声消融治疗1、局部消融方法。2、经体外发射的高强度聚焦超声，在乳腺的病灶内沉积形成局部高热，致病灶热凝固。3、被热凝固的组织逐渐被周围组织吸收或纤维化，肿块逐渐缩小、消失 。,Chapter 1,22,六、超声消融治疗,（1）有强烈保乳愿望 （2）、期乳腺癌
8、，肿瘤最大径4cm； （3）周围型乳腺癌； （4）单发病灶； （5）彩超检查肿瘤边界清楚； （6）皮肤无侵犯。,（一）适应症,Chapter 1,23,（二）禁忌症,（1）皮肤已溃破或皮肤已被肿瘤浸润 （2）乳房区有放射治疗史 （3）炎性乳腺癌 （4）不能耐受麻醉者,六、超声消融治疗,Chapter 1,24,局部超声消融 腋窝淋巴结活检或清扫,六、超声消融治疗,（三）治疗原则外科原则,（四）临床方案制定,单独超声消融 新辅助化疗+超声消融+化疗 放疗内分泌治疗,Chapter 1,25,目的和意义： 降低肿瘤分期，为更多的患者提供保乳机会 减少肿瘤血供，缩小肿瘤体积，肿瘤边界更清楚，有利于超
9、声消融治疗 方法：新辅助化疗 化疗的疗程：根据肿瘤大小，一般12疗程，肿瘤大小不能小于1cm,六、超声消融治疗,（五）辅助治疗方法,Chapter 1,26,有效的新辅助化疗，肿块缩小，血液供应减少，边界更清楚； 肿瘤最大径1cm； 化疗后白细胞进入恢复期，WBC 3000.,六、超声消融治疗,（六）治疗时机,Chapter 1,27,六、超声消融治疗,（七）治疗前特殊检查,肿瘤的位置、大小、数目、边界是否清楚 肿瘤的血供情况 同侧腋窝、锁骨上和胸骨旁有无肿大的淋巴结 肿瘤是否累及皮肤 肿瘤深面和浅面到皮肤表面的距离 胸大肌是否受累以及受累的程度,Chapter 1,28,六、超声消融治疗,（
10、八）治疗前准备,皮肤准备：备皮、脱脂、脱气 固定乳房：乳房活动减少及肿瘤显示更清楚 仪器设置与调节：控制系统设置 水处理系统调节 检查功率源功率输出 运动系统调节 麻醉：全身静脉复合麻醉 体位准备：病人俯卧位（侧卧位），上半身必须以胸骨负重，不能让肩负重,Chapter 1,29,1、定位 与监控 消融前确定肿瘤的位置、大小、边界 治疗过程中通过影像监视焦点与靶组织的空间关系，控制焦点的位置在计划治疗范围内； 监视靶组织的灰度变化，以调节剂量达到有效、完全消融计划治疗范围； 监视的声通道的皮肤等组织，避免损伤。,五、超声消融治疗,（九）超声消融过程,Chapter 1,30,2、计划治疗范围
11、治疗原则：遵循恶性肿瘤的外科治疗原则 一次性治疗 消融肿瘤及其周围12cm正常组织 由点线面组合方式覆盖治疗区,五、超声消融治疗,（九）超声消融过程,Chapter 1,31,3、剂量调节 依据：靶区灰度变化和声通道皮肤情况 调节内容：功率、照射时间、冷却时间 试探剂量：功率100300W，照射1秒,五、超声消融治疗,（九）超声消融过程,Chapter 1,32,4、停止治疗标准（有效剂量投放标准） 扩散性的团块状灰度覆盖整个治疗区 整体灰度明显增加覆盖整个治疗区,五、超声消融治疗,（九）超声消融过程,Chapter 1,33,1、一般处理：局部降温，治疗区皮肤间断冰敷/冷敷1224小时；依据
12、全麻护理常规观察生命体征 2、预防感染：常规口服抗生素35天 3、后续治疗（综合治疗）： 全身化疗：2周内开始，化疗6周期 腋窝淋巴结清扫：1月进行 放射治疗：依据乳腺癌治疗指南,五、超声消融治疗,（十）治疗后处理,Chapter 1,34,七、超声消融的并发症,并发症：一般少见，可能出现皮肤灼伤 处理：若皮肤灼伤则予以无菌纱布覆盖，保护皮肤 ，必要时外科处理 肿瘤坏死、液化 ，必要时外科处理,Chapter 1,35,（一）随访,临床随访：肿瘤大小、形状、皮肤、乳房外观变化； 影像学随访（彩超、超声造影、增强MRI）： 肿瘤大小、血液供应、肿瘤边界和数目； 免疫、生化检查肿瘤标记物检查,八、
13、超声消融的疗效和转归,Chapter 1,36,（二）转归,肿瘤凝固性坏死； 肿瘤血供消失 免疫、生化检查检测,八、超声消融的疗效和转归,Chapter 1,37,Modified radical mastectomy was performed in a 54-year-old patient with breast cancer 7 days after HIFU,. The boundary with congestion between treated and untreated area was clear.,八、超声消融的疗效和转归,（二）转归,Chapter 1,38,Befor
14、e HIFU,光镜下癌细胞间隙明显增大、排列稀疏、胞浆嗜伊红染色增强，核固缩、核碎裂、核溶解现象明显（200）,1 week after HIFU,八、超声消融的疗效和转归,（二）转归,Chapter 1,39,1 month after HIFU,4 months after HIFU,(a) A coagulation necrosis including tumor cells and adjacent normal tissue is observed at 2 weeks post-ablation. (b) Fibroblastic scan tissue develops in
15、the treated lesion 3 months after HIFU); （H & E 200）.,(a),(b),八、超声消融的疗效和转归,（二）转归,Chapter 1,40,6 months after HIFU,12 months after HIFU,Complete fibrosis of treated lesions is seen at 6 months (a) and 12 months (b) postoperatively. （H & E 200）.,(a),(b),八、超声消融的疗效和转归,（二）转归,Chapter 1,41,ER 阳性细胞, 细胞浆内呈棕黄
16、色着色, 原位杂交400,ER pre HIFU,ER post HIFU,（二）转归,八、超声消融的疗效和转归,Chapter 1,42,C-erbB-2 mRNA阳性细胞, 细胞浆内呈棕黄色着色, 原位杂交400,八、超声消融的疗效和转归,（二）转归,C-erbB-2 mRNA pre HIFU,C-erbB-2 mRNA post HIFU,Chapter 1,43,Tc-99m sestamibi SPECT of a right breast cancer in a 48-year-old patient. (a) Before ablation two lesions (arrows) are detected; (b) One month after HIFU the uptake of the radioisotope disappeared in the treated lesion (arrows), consisting of the lesions and their marginal breast tissue about 1.52.0 cm around the tumors.,
