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1、妇产科学,第十六章 异常分娩 Abnormal Labor,3,第一节 产力异常 Abnormal Uterine Action,南京医科大学第一附属医院 产科,4,产力异常的定义,在分娩过程中，子宫收缩的节律性、对称性及极性不正常或强度、频率有改变，称子宫收缩力异常，简称产力异常。,第一节 产力异常,5,第一节 产力异常,产力异常的分类,6,子宫收缩乏力的病因,1. 头盆不称或胎位异常 2. 子宫局部因素 3. 精神因素 4. 内分泌失调 5. 药物影响,第一节 产力异常,9,对产妇的影响,疲乏无力、肠胀气，重者可出现脱水及电解质紊乱胎先露部压迫产道时间过长，可出现产后排尿困难及尿潴留，甚至
2、可导 致形成膀胱阴道瘘或尿道阴道瘘产后出血、产褥感染病率增加,第一节 产力异常,10,对胎儿的影响,胎儿窘迫新生儿窒息新生儿产伤、颅内出血吸入性肺炎,第一节 产力异常,11,子宫收缩乏力的预防,产前教育开展导乐分娩或家属陪伴分娩注意补充营养和水分避免过多使用镇静药物注意排空直肠和膀胱,第一节 产力异常,12,Bishop宫颈成熟度评分法：判断引产成功率,满分为13分，对评分低于7分者，应先促宫颈成熟治疗,第一节 产力异常,13,协调性子宫收缩乏力的处理,首先寻找原因，检查有无头盆不称和胎位异常，估计能经阴道分娩者加强宫缩。,第一节 产力异常,协调性子宫收缩乏力的处理,第一产程： 预防为主，缓解
3、产妇紧张情绪，指导其休息、饮食、大小便 对潜伏期出现的宫缩乏力，首先与假临产鉴别，哌替啶100mg肌内注射 加强宫缩 经积极处理，试产24小时产程仍无进展或出现胎儿窘迫征象时，应及时行剖宫产术,第一节 产力异常,15,协调性子宫收缩乏力的处理,第二产程：头盆相称，出现宫缩乏力，可静滴缩宫素加强宫缩胎儿窘迫，应尽早结束分娩，S+3者，产钳助产，否则剖宫产分娩第三产程：胎肩娩出后，缩宫素静脉注射，预防产后出血,第一节 产力异常,16,加强子宫收缩方法,指征：宫口扩张3cm、无头盆不称、胎头已衔接而产程延缓者注意事项： （1）破膜前须检查有无脐带先露 （2）破膜应在宫缩间歇期进行 （3）破膜后术者手
4、指应停留在阴道内，12次宫缩待胎头入盆后，术者再将手指取出，以免脐带脱垂 （4）同时观察羊水量、性状和胎心变化,人工破膜,第一节 产力异常,17,加强子宫收缩方法,缩宫素静脉滴注,指征：协调性宫缩乏力、宫口扩张3cm、胎心良好、胎位正常、头盆相称者 原则：以最小浓度获得最佳宫缩开始剂量：缩宫素2.5U加于5%葡萄糖注射液500ml内，从45滴/min即12mU/min开始增加剂量：根据宫缩强弱调整，调整间隔为1530分钟，每次增加1 2mU/min为宜，最大给药剂量通常不超过20mU/min（60滴/min），维持宫缩时宫腔内压力达5060mmHg，宫缩间隔23分钟，持续4060秒,第一节 产
5、力异常,18,缩宫素使用注意事项,应有医师或助产士在床旁守护，监测宫缩、胎心、血压及产程进展等状况 10分钟内宫缩5次、宫缩持续1分钟以上或胎心率异常，应立即停止滴注缩宫素 警惕水中毒的发生 有明显产道梗阻或伴瘢痕子宫者亦不宜应用,第一节 产力异常,19,重点调节子宫收缩，使其恢复正常节律性及极性强镇静剂 哌替啶100mg肌注伴胎儿窘迫征象及头盆不称者则禁用强镇静剂，尽早行剖宫产宫缩恢复为协调性之前禁用缩宫素,不协调性子宫收缩乏力的处理,第一节 产力异常,20,协调性子宫收缩过强的临床表现及诊断,子宫收缩的节律性、对称性和极性均正常，仅子宫收缩力过强、过频（10分钟内宫缩5次），宫腔压力60m
6、mHg产道无梗阻时，则表现为产程短暂，总产程3小时为急产 (precipitous labor)产道梗阻，可发生病理性缩复环(pathologic retraction ring)或子宫破裂,第一节 产力异常,21,非孕子宫,足月妊娠子宫,第一产程初子宫,第二产程初子宫,即将破裂子宫,子宫下段及生理与病理缩复环的形成,第一节 产力异常,22,子宫下段形成与生理及病理缩复环的关系,足月妊娠时宫壁厚约1.0cm左右，临产后随着子宫上段缩复收缩，宫壁逐渐增厚，而子宫下段被动伸展变薄，在上、下段交界处则形成环形内凸隆嵴，此隆嵴即为生理缩复环(physiologic retraction ring)当产
7、道梗阻伴宫缩过强时，生理缩复环上移，子宫下段即将破裂，在产妇腹部形成葫芦形凹陷轮廓时，将此征象称为病理缩复环(pathologic retraction ring),第一节 产力异常,23,协调性子宫收缩过强对产妇的影响,容易发生宫颈、阴道以及会阴撕裂伤子宫破裂增加羊水栓塞的风险接产时来不及消毒可致产褥感染易发生胎盘滞留或产后出血,第一节 产力异常,24,协调性子宫收缩过强对胎儿及新生儿的影响,易发生胎儿窘迫、新生儿窒息新生儿颅内出血新生儿感染、骨折、外伤,第一节 产力异常,25,协调性子宫收缩过强的处理,应以预防为主，有急产史的孕妇，应提前住院待产临产后慎用缩宫药物及其他促进宫缩的处理提前做
8、好接产及抢救新生儿窒息的准备产后仔细检查宫颈、阴道、外阴未消毒的接产，应给予抗生素预防感染,第一节 产力异常,26,不协调性子宫收缩过强,强直性子宫收缩（tetanic contraction of uterus）,子宫痉挛性狭窄环（constriction ring of uterus）,第一节 产力异常,27,强直性子宫收缩,特点是子宫强烈收缩，失去节律性，宫缩无间歇常见于缩宫药物使用不当时,临床表现及诊断：产妇持续性腹痛，胎位触不清，胎心听不清。可出现病理缩复环、血尿等先兆子宫破裂征象,处理：宫缩抑制剂，如硫酸镁或肾上腺素。若合并产道梗阻，应立即行剖宫产术。若胎死宫内可用乙醚吸入麻醉，若
9、仍不能缓解强直性宫缩，应行剖宫产术,第一节 产力异常,28,子宫痉挛性狭窄环,特点：子宫局部平滑肌呈痉挛性不协调性收缩形成的环状狭窄，持续不放松精神紧张、过度疲劳以及不适当地应用缩宫药物或粗暴地进行阴道内操作所致,第一节 产力异常,29,子宫痉挛性狭窄环：不随宫缩上升,子宫痉挛性狭窄环,第一节 产力异常,30,及时纠正原因，停止阴道内操作及停用缩宫药物给予镇静剂或宫缩抑制剂若子宫痉挛性狭窄环不能缓解或伴有胎儿窘迫征象，应立即行剖宫产术,子宫痉挛性狭窄环的处理,第一节 产力异常,31,第二节 产道异常 Abnormal Birth Canal,南京医科大学第一附属医院 产科,第二节 产道异常,3
10、2,产道异常的分类,第二节 产道异常,33,骨产道异常的临床分类及诊断标准,骨产道异常又称狭窄骨盆 (contracted pelvis)，分为：骨盆入口平面狭窄 (contracted pelvic inlet) 中骨盆平面狭窄 (contracted midpelvis)骨盆出口平面狭窄 (contracted pelvic outlet)均小骨盆 (generally contracted pelvis)骨盆三个平面各径线均比正常值小2cm或更多，且骨盆形态正常畸形骨盆,第二节 产道异常,34,骨盆入口平面狭窄,常见于扁平型骨盆以骨盆入口平面前后径狭窄为主,右斜径 12.75cm,入口横
11、径 13cm,入口前后径 11cm,第二节 产道异常,35,根据骨盆入口平面狭窄程度不同，分为3级：,第二节 产道异常,36,中骨盆平面狭窄,坐骨棘间径 10cm,坐骨棘,中骨盆平面狭窄较入口平面狭窄更常见 主要见于男型骨盆及类人猿型骨盆 以坐骨棘间径及中骨盆后矢状径狭窄为主,第二节 产道异常,37,中骨盆平面狭窄分为3级：,第二节 产道异常,38,骨盆出口平面狭窄,常与中骨盆平面狭窄相伴行 主要见于男型骨盆，骨盆入口各径线值正常，由于骨盆侧壁内收及骶骨直下使坐骨切迹2横指、耻骨弓角度90，呈漏斗型骨盆（funnel shaped pelvis） 以坐骨结节间径及骨盆出口后矢状径狭窄为主,第二
12、节 产道异常,39,骨盆出口平面狭窄,坐骨结节间径相对固定，而出口前后径因骶尾关节有一定活动度，若坐骨结节间径相对狭窄，但与出口后矢状径之和15cm，胎头仍可以利用肛门三角可后移特点，经阴道娩出,第二节 产道异常,40,骨盆类型分类与主要狭窄环节,女型,类人猿型 (三个平面横径均狭窄),扁平型 (入口平面前后径狭窄),男型 (中骨盆与出口平面均狭窄),第二节 产道异常,41,男型和女型骨盆径线比较,女型骨盆： 骨盆侧壁直下、坐骨棘平伏等特点男型骨盆： 骨盆侧壁内收，坐骨棘间径与坐骨 结节间径均缩短，坐骨切迹变窄， 耻骨弓角度90，呈漏斗型狭窄 骨盆,第二节 产道异常,42,出口平面狭窄分为3级
13、：,第二节 产道异常,43,骨盆入口平面狭窄的临床表现,胎头衔接受阻，胎先露及胎方位异常 临界性狭窄：后不均倾势入盆，潜伏期及活跃期早期延长绝对性狭窄：梗阻性难产,第二节 产道异常,44,中骨盆平面狭窄的临床表现,胎方位异常 产程进展异常 其他,第二节 产道异常,45,出口平面狭窄的临床表现,骨盆出口平面狭窄常与中骨盆平面狭窄并存若为单纯骨盆出口平面狭窄，第一产程进展顺利， 而胎头达盆底后受阻，导致继发性宫缩乏力及第二产程停滞，胎头双顶径不能通过骨盆出口,第二节 产道异常,46,狭窄骨盆的诊断,第二节 产道异常,产科骨盆测量(pelvimetry),检查内容测量对角径、中骨盆前后径、出口前后径
14、、出口后矢状径、坐骨结节间径及耻骨弓角度等；检查骶岬是否突出、坐骨切迹宽度、坐骨棘内突程度、骶凹弧度及骶尾关节活动度等对角径11.5cm，骶岬突出为骨盆入口平面狭窄骨盆各平面径线正常值2cm或以上为均小骨盆坐骨结节间径8cm，坐骨结节间径与出口后矢状径之和15cm，耻骨弓角度90，坐骨切迹宽度2横指时，为中骨盆平面和出口平面狭窄,第二节 产道异常,48,狭窄骨盆对产妇的影响,导致胎先露和胎方位异常、胎先露部下降受阻引起继发性宫缩乏力，产程延长，手术产及产后出血增多；产道受压过久，可形成尿瘘或粪瘘严重产道梗阻处理不及时可致先兆子宫破裂胎膜早破及手术助产，增加感染机会,第二节 产道异常,49,狭窄
15、骨盆对胎儿的影响,发生胎膜早破、脐带脱垂机会增多，导致胎儿窘迫 产程延长，胎头受压过久，缺氧缺血易发生颅内出血 产道狭窄手术助产机会增多，易发生新生儿产伤、感染,第二节 产道异常,50,狭窄骨盆分娩时的处理,骨盆入口平面狭窄 相对性狭窄：产力好，胎儿不大，胎位胎心正常，可试产24小时 绝对性骨盆：足月活胎多不能经阴道分娩，应行剖宫产术中骨盆平面狭窄 宫口开全，胎头双顶径已达坐骨棘水平或以下，多能自然分娩 若宫口开全已1小时以上，产力良好而胎头双顶径仍在坐骨棘水平以上，或伴有胎儿窘迫征象，则应行剖宫产,第二节 产道异常,51,狭窄骨盆分娩时的处理,骨盆出口平面狭窄 原则上不能阴道试产 均小骨盆 在胎儿小、产力好、胎位及胎心正常的情况下可以试产 胎儿较大合并头盆不称及出现胎儿窘迫时，应行剖宫产 畸形骨盆 应根据畸形骨盆种类、狭窄程度、胎儿大小及产力等具体分析 凡畸形严重、头盆明显不称者，应及时行剖宫产术结束分娩,第二节 产道异常,52,软产道异常及处理,阴道横隔 阴道纵隔 阴道包块,阴道异常,第二节 产道异常,53,软产道异常及处理,宫颈粘连和瘢痕 宫颈坚韧 宫颈水肿 子宫颈癌,宫颈异常,第二节 产道异常,54,软产道异常及处理,子宫畸形 ：纵膈子宫、双子宫、双角子宫等 瘢痕子宫 ：剖宫产后阴道分娩 (vaginal birth after caesarean, VBAC),
