大学课件:医学--原发性肝癌

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1、原发性肝癌 (Primary Carcinoma of the Liver),消化内科 胡阳黔,教学目的与要求,1.掌握本病的临床表现、诊断要点、肝癌的分型、分期、并发症,AFP诊断肝癌的标准,防治原则。 2.熟悉本病的鉴别诊断及肿瘤标记物、超声、CT、MRI、X线肝血管造影等对肝癌的诊断价值。 3.了解本病的病因、发病机理。,肝癌明星傅彪,概述,肝癌分原发性和继发性两种,继发性肝癌系由于其它脏器的肿瘤经血液、淋巴或直接侵袭到肝脏所致。 原发性肝癌是指由肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤。,概述,原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一,死亡率在消化系统恶性肿瘤中列第3位,仅次于胃癌和食管癌。

2、本病可发生于任何年龄,以40-49岁为多,男女之比为25:1。 我国每年死于肝癌者约12万人,占全世界的45%。,病因与发病原理尚未确定,可能因素有: 病毒性肝炎:乙肝、丙肝 肝硬化: 黄曲霉毒素:黄曲霉毒素B1能导致肝细胞损害,肝细胞修复、增生过程中可能发生癌变。 饮用水污染:池塘中蓝绿藻产生的藻类毒素 遗传因素:a1-抗胰蛋白酶缺陷症 其他:酒精中毒;亚硝胺;有机氯农药;华枝睾吸虫;微量元素:铜、锌 钼,病因及发病机理,肝癌患者乙肝病毒标志物阳性90%、30%有慢性肝炎。,肝癌与肝硬化的关系,肝炎后、酒精性肝硬化,肝细胞恶变可能在肝细胞再生过程中发生。 肝癌中50%90%合并有肝硬化,多为

3、大结节型肝硬化 肝硬化病人合并肝癌可达49.9%,特别是大结节型肝硬化占73.3%国际上公认的公式 HBV 0r HCV 肝硬化 肝癌,病 理,大体形态分型,块状型,结节型,弥漫型,小癌型,1979年全国肝癌病理协作会议,孤立的直径3cm的癌结节或相邻两个癌结节直径之和3cm者称为小肝癌,病 理,大体形态分型:块状型:最多见,74%,直径5cm, 10cm称巨块型,易发生破裂结节型:较多见,22%,单结节、多结节和融合结节,右叶多见,5cm,常伴有肝硬化弥漫型:癌结节较小,米粒至黄豆大小,弥漫分布,最少见,1.2% 小肝癌:3cm单个癌结节、或相邻两个癌结节之和3cm,肝癌特殊类型纤维板层型

4、多见于青年,单个发生,生长慢,较少伴肝硬化,预后好,病 理,组织学分型,肝细胞型,胆管细胞型,混合型,90,10,肝细胞肝癌,胆管上皮癌,转移途径,肝内转移:肝内转移最早、最常见门静脉、肝静脉、胆管癌栓 肝外转移:占50%血行转移:肺、肾上腺、骨、肾、皮肤肌肉、脑淋巴转移:肝门(最多)、主动脉旁、胰、脾、锁骨上淋巴结种植转移:少见,腹膜、膈、卵巢、胸腔,肝脏转移瘤,临床表现,起病隐匿,一旦出现症状大多已进入中晚期 亚临床肝癌:无任何症状和体征,经AFP普查发现 自然病程:过去认为36月现在认为至少24个月AFP亚临床临床症状晚期死亡10月 8月 4月 2月,症 状,肝区疼痛:多呈持续性胀痛、刺

5、痛或钝痛,可反射至右肩背部;如破裂出血,产生急腹症。机制:肿瘤增长快,肝包膜受牵拉疼痛的有无、早晚及程度:与肿瘤生长速度和所在部位有关,肝肿大:为重要体征特点:进行性肿大典型体征:质硬、凹凸不平、有结节或巨块、边缘不整、有压痛。血管杂音:肝癌动脉血管丰富而纡曲,粗动脉突然变细;巨大癌肿压迫肝动脉或腹主动脉肝肋下不大非典型体征早期;癌肿位于膈面,临床表现,黄疸晚期征象肝细胞性黄疸;梗阻性黄疸机制:肝细胞大面积损害癌肿压迫或侵犯肝门胆道癌组织堵塞胆道 肝硬化征象:脾大、腹水、食道胃底静脉曲张腹水特点:增长快、血性,消化道其他症状常有食欲减退、腹胀,也可有恶心、呕吐、腹泻。 恶性肿瘤的全身表现:进行

6、性消瘦、发热、食欲不振、乏力、营养不良和恶病质 伴癌综合症:自发性低血糖症、红细胞增多症、高血钙、高血脂、类癌综合征,转移灶症状 肺:常见,可有咳嗽、咯血、胸痛。 胸膜:可有胸水和呼吸困难。 骨:可有局部压痛或神经压迫症状。 颅内:可有神经定位体征,颅内高压的表现 癌栓栓塞肺动脉:可引起肺梗塞,可突然发生严重呼吸困难和胸痛;下腔静脉:可出现下肢严重水肿,甚至血压下降;肝静脉:可出现Budd-Chiari综合征,亦可出现下肢水肿。脊柱或压迫脊髓神经可引起局部疼痛和截瘫等,临床分期,I期:无症状和体征(亚临床期)II期:介于I期与III期之间 III期:有黄疸、腹水、远处转移或恶病质之一者,临床分

7、型,单纯型:临床和化验检查无肝硬化表现 硬化型:有明显肝硬化的临床和化验表现 炎症型:有或无肝硬化,但伴有持续性癌性高热 或ALT明显增高,并发症,出血原因:癌栓引起门V高压致食管胃 底V曲张破裂出血;胃肠道粘膜糜烂; 凝血功能障碍。占15%肝癌死因,肝性脑病,消化道出血,癌结节破裂,继发感染,肝癌终末期并发症,占1/3肝癌死因,自发或在外力作用下破裂出血,发生率9%14%,约占肝癌死因的10%,如肺炎、败血症、肠道感染等,实验室和其他检查,肿瘤标记物的检测 1. 甲胎蛋白(-fetoprotein,AFP):为目前诊断肝细胞癌特异性最高的方法之一,阳性率6090。 广泛用于普查(早于症状出现

8、前811月)、诊断、疗效判断、预测复发 检测方法:放射免疫法,单克隆抗体酶免疫快速法正常值:500g/L持续 1月以上 AFP200g/L持续 8周 AFP由低浓度逐渐升高不降 排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎瘤,假阴性:PHC分化程度、分泌时相、类型等 假阳性:妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎瘤 甲胎蛋白异质体(Fuc AFP):用扁豆凝集素 LCA亲和双向放射免疫电泳法,人体血清AFP可分成LCA结合型和LCA非结合型两种AFP异质体,两者占总量的比值因病而异,PHC结合型比值高于25%,良性肝病低于25%根据两型异质体的比值可鉴别良恶性肝病,且诊断不受AFP浓度、肿瘤大小和病期早晚的影响,2

9、.r-GGT及 r-GGT :与AFP无关,在小肝癌阳性率为78.6% 3.异常凝血酶原(AP):放免法,250g/L(+),PHC 67%(+),良性肝病、转移性肝癌少数(+),对亚临床肝癌有早期诊断价值 4.-L-岩藻糖苷酶(AFU):AFP()及小肝癌(+)70% 5.酸性同工铁蛋白(AIF)、醛缩酶A(ALD-A)、5-核苷酸磷酸二脂酶同工酶-(5-NPDV)、碱性磷酸酶同工酶I(ALP- I),B型超声波 CT平扫+增强 MRI X线肝血管造影 :数字减影肝动脉造影(DSA) 核素扫描:单光子发射计算机断层仪(SPECT),影像学检查,1、超声显像,B型超声显像可显示肿瘤实质性暗区或

10、光团。可显示肿瘤的大小,形态,所在部位以及肝静脉或门静脉内有无癌栓等,其诊断符合率可达84%,能发现直径2厘米或更小的病变,是目前较好有定位价值的非侵入性检查方法。,如图所示为510cm低回声肿块 小肿瘤常表现为高回声区伴低回声边缘 随肿瘤增大,即表现为低回声区域,高回声团块:原发性肝癌,、电子计算机线体层扫描()分辨率高,可检出直径约1厘米的早期肝癌,应用增强扫描有助与血管瘤鉴别。对于肝癌的诊断符合率高达90%。其价值:、了解病灶位置、大小、数目及其与血管的关系。、有助提高病变性质相。、指导外放射治疗定位。、了解肝癌是否向周围组织器官侵犯,CT 进 展,碘油CT:经肝动脉注射碘油23周后进行

11、CT扫描,可发现小至0.5cm的肝癌病灶。 CT血管成像(CTA):将造影剂注入肝动脉,当肝动脉成像时进行扫描。 经动脉CT门脉成像(CTAP):经肝动脉注入造影剂后门静脉显影时进行CT扫描,可发现小至0.3cm的小肝癌病灶 多排螺旋CT:对检出直径小于1cm的微小肝癌大有帮助,巨块型,、磁共振显像() 诊断价值与CT相仿,可获得横断面、冠状面和矢状面图象,对良、恶性肝占位病变,特别是与肝血管瘤的鉴别优于CT,且无需增强即可显示肝静脉和门静脉。特点:、为三维图像。、对软组织的分辨率较高。、无放射线损害。、对血管瘤的鉴别较佳。,4、 X线肝血管造影:对血管丰富的癌肿,肝动脉造影有时可显示直径为0

12、.51厘米的占位病变,其诊断正确率高达90%。可确定病变的部位、大小和分布,特别是对小肝癌的定位诊断是目前各种检查方法中最优者。,其他检查,肝穿刺活检:肝穿刺行针吸细胞学检查有确诊意义,目前多采用在B型超声和CT引导下行细针穿刺,有助于提高阳性率,但有导致出血,肿瘤破裂和针道转移等危险。 腹腔镜检查 剖腹探查:适用于疑为肝癌的病例,经上述检查仍不能证实或否定,且患者情况许可时,以争取早期诊断和手术治疗。,诊断,肝病史、不明原因肝区疼痛、消瘦、进行性肝肿大者,应作AFP测定和其他检查,争取早期诊断 肝癌高危人群(肝炎5年以上,乙型或丙型肝炎病毒标记阳性,35岁以上)的定期随访: AFP结合超声显

13、像检查每年12次 AFP持续低浓度增高但转氨酶正常系亚临床期肝癌的主要表现 肝脏进行性肿大、压痛、质硬、结节有诊断价值,但已为晚期 诊断标准:在排除活动性肝病、妊娠、生殖腺胚胎瘤的情况下,如AFP500g/L持续1个月或AFP200g/L持续8周,则可确诊,鉴别诊断,继发性肝癌: 肝硬化 活动性肝病 肝脓肿: 肝脏的非癌性占位性病变:肝血管瘤、多囊肝、包虫病 邻近肝区的肝外肿瘤:胆囊癌、肾、肾上腺、胰腺、结肠等,鉴别诊断继发性肝癌,国外发生率为原发性肝癌的20倍以上,我国为1.2倍,以消化道恶性肿瘤最常见 90可找到原发癌灶 病情发展缓慢,症状较轻 常无肝病背景,HBsAg和AFP多为阴性 影

14、像学检查常示肝内有多个散在结节,鉴别诊断活动型肝炎、肝硬化,监测AFP和ALT动态水平:AFP和ALT动态曲线平衡,多支持活动肝病;AFP和ALT曲线分离,多支持肝癌检测AFP异质体和其他肝癌标志物影像学检查:B超、CT、MRI,鉴别诊断肝脓肿,急性细菌性肝脓肿常有发热、白细胞升高、肝肿大触痛、右上腹肌紧张等表现 B超可见液性暗区,肝穿刺可抽得脓液 增强CT或MRI有诊断价值 诊断性抗感染治疗 阿米巴肝脓肿多有痢疾病史,粪便查见包囊或原虫,补体结合试验阳性,鉴别诊断其他AFP阳性的恶性肿瘤,生殖腺胚胎性肿瘤:多无肝硬化背景,HBsAg阴性,睾丸和妇科检查可排除 胃癌、胰腺癌:出现AFP升高的几

15、率是1,B超、CT和胃肠道内镜检查可明确诊断,肝癌的治疗原则,1、早期发现、早期诊断及早期治疗并根据不同病情发展阶段进行综合治疗,是提高疗效的关键。 2、早期施行手术切除仍是最有效的治疗方法。 3、对无法手术的中、晚期肝癌,可根据病情进行栓塞、冷冻、中医中药治疗和化疗。,治 疗,手术治疗:根治原发性肝癌的最好方法,适应证: 诊断明确,病变局限于一叶或半肝 肝功能代偿良好,PT正常50%,无明显黄疸、腹水或远处转移 心、肺、肾功能良好,非手术治疗,肝动脉栓塞化疗(TACE):疗效好,已成为肝癌非手术疗法中的首选方法适应症:不可手术切除的原发性和继发性肝癌,术后复发性肿瘤。禁忌症:肝癌体积大于70

16、%肝实质,门静脉主干癌栓阻塞,严重肝硬变,肝功能失代偿期,有明显凝血机制障碍伴出血倾向及全身衰竭者。,TACE 示意图,导管,股动脉,腹主动脉 腹腔干,肝癌,物理治疗:无水酒精注射、冷冻、激光、微波、射频消融 放射治疗:不甚敏感,而临近肝的器官却易受放射损害;近年由于定位方法的改进,疗效可显著提高 导向治疗、化疗、生物及免疫治疗、基因治疗 中医中药 综合治疗 并发症的治疗:破裂、上消化道出血、肝性脑病、感染,无水酒精注射:在B超引导下经皮肝穿刺肿瘤无水酒精注射或术中无水酒精注射,能使肿瘤脱水、凝固、坏死,适用于瘤体较小而又不能或不宜手术切除者,一般需要重复注射数次。,肝癌的治疗,肝癌的治疗,冷冻治疗:对于较小的肿瘤或无法切除的肿瘤,可以通过液氮或氩氦刀冷冻治疗,通过细胞冻融使肿瘤细胞破坏,达到治疗或减积的目的。,

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