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1、原发性肝癌 （Primary Carcinoma of the Liver）,消化内科 胡阳黔,教学目的与要求,1.掌握本病的临床表现、诊断要点、肝癌的分型、分期、并发症，AFP诊断肝癌的标准，防治原则。 2.熟悉本病的鉴别诊断及肿瘤标记物、超声、CT、MRI、X线肝血管造影等对肝癌的诊断价值。 3.了解本病的病因、发病机理。,肝癌明星傅彪,概述,肝癌分原发性和继发性两种，继发性肝癌系由于其它脏器的肿瘤经血液、淋巴或直接侵袭到肝脏所致。 原发性肝癌是指由肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤。,概述,原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，死亡率在消化系统恶性肿瘤中列第3位，仅次于胃癌和食管癌。
2、本病可发生于任何年龄，以40-49岁为多，男女之比为25:1。 我国每年死于肝癌者约12万人，占全世界的45%。,病因与发病原理尚未确定，可能因素有： 病毒性肝炎：乙肝、丙肝 肝硬化： 黄曲霉毒素：黄曲霉毒素B1能导致肝细胞损害，肝细胞修复、增生过程中可能发生癌变。 饮用水污染：池塘中蓝绿藻产生的藻类毒素 遗传因素：a1-抗胰蛋白酶缺陷症 其他：酒精中毒；亚硝胺；有机氯农药；华枝睾吸虫；微量元素：铜、锌 钼,病因及发病机理,肝癌患者乙肝病毒标志物阳性90%、30%有慢性肝炎。,肝癌与肝硬化的关系,肝炎后、酒精性肝硬化，肝细胞恶变可能在肝细胞再生过程中发生。 肝癌中50%90%合并有肝硬化，多为
3、大结节型肝硬化 肝硬化病人合并肝癌可达49.9%，特别是大结节型肝硬化占73.3%国际上公认的公式 HBV 0r HCV 肝硬化 肝癌,病 理,大体形态分型,块状型,结节型,弥漫型,小癌型,1979年全国肝癌病理协作会议,孤立的直径3cm的癌结节或相邻两个癌结节直径之和3cm者称为小肝癌,病 理,大体形态分型：块状型：最多见，74%，直径5cm, 10cm称巨块型，易发生破裂结节型：较多见，22%，单结节、多结节和融合结节，右叶多见，5cm，常伴有肝硬化弥漫型：癌结节较小，米粒至黄豆大小，弥漫分布，最少见，1.2% 小肝癌：3cm单个癌结节、或相邻两个癌结节之和3cm,肝癌特殊类型纤维板层型
4、多见于青年，单个发生，生长慢，较少伴肝硬化，预后好,病 理,组织学分型,肝细胞型,胆管细胞型,混合型,90,10,肝细胞肝癌,胆管上皮癌,转移途径,肝内转移：肝内转移最早、最常见门静脉、肝静脉、胆管癌栓 肝外转移：占50%血行转移：肺、肾上腺、骨、肾、皮肤肌肉、脑淋巴转移：肝门（最多）、主动脉旁、胰、脾、锁骨上淋巴结种植转移：少见，腹膜、膈、卵巢、胸腔,肝脏转移瘤,临床表现,起病隐匿，一旦出现症状大多已进入中晚期 亚临床肝癌：无任何症状和体征，经AFP普查发现 自然病程：过去认为36月现在认为至少24个月AFP亚临床临床症状晚期死亡10月 8月 4月 2月,症 状,肝区疼痛：多呈持续性胀痛、刺
5、痛或钝痛，可反射至右肩背部；如破裂出血，产生急腹症。机制：肿瘤增长快，肝包膜受牵拉疼痛的有无、早晚及程度：与肿瘤生长速度和所在部位有关,肝肿大：为重要体征特点：进行性肿大典型体征：质硬、凹凸不平、有结节或巨块、边缘不整、有压痛。血管杂音：肝癌动脉血管丰富而纡曲，粗动脉突然变细；巨大癌肿压迫肝动脉或腹主动脉肝肋下不大非典型体征早期；癌肿位于膈面,临床表现,黄疸晚期征象肝细胞性黄疸；梗阻性黄疸机制：肝细胞大面积损害癌肿压迫或侵犯肝门胆道癌组织堵塞胆道 肝硬化征象：脾大、腹水、食道胃底静脉曲张腹水特点：增长快、血性,消化道其他症状常有食欲减退、腹胀，也可有恶心、呕吐、腹泻。 恶性肿瘤的全身表现：进行
6、性消瘦、发热、食欲不振、乏力、营养不良和恶病质 伴癌综合症：自发性低血糖症、红细胞增多症、高血钙、高血脂、类癌综合征,转移灶症状 肺：常见，可有咳嗽、咯血、胸痛。 胸膜：可有胸水和呼吸困难。 骨：可有局部压痛或神经压迫症状。 颅内：可有神经定位体征，颅内高压的表现 癌栓栓塞肺动脉:可引起肺梗塞，可突然发生严重呼吸困难和胸痛;下腔静脉:可出现下肢严重水肿，甚至血压下降；肝静脉:可出现Budd-Chiari综合征，亦可出现下肢水肿。脊柱或压迫脊髓神经可引起局部疼痛和截瘫等,临床分期,I期：无症状和体征（亚临床期）II期：介于I期与III期之间 III期：有黄疸、腹水、远处转移或恶病质之一者,临床分
7、型,单纯型：临床和化验检查无肝硬化表现 硬化型：有明显肝硬化的临床和化验表现 炎症型：有或无肝硬化，但伴有持续性癌性高热 或ALT明显增高,并发症,出血原因：癌栓引起门V高压致食管胃 底V曲张破裂出血；胃肠道粘膜糜烂； 凝血功能障碍。占15%肝癌死因,肝性脑病,消化道出血,癌结节破裂,继发感染,肝癌终末期并发症,占1/3肝癌死因,自发或在外力作用下破裂出血，发生率9%14%，约占肝癌死因的10%,如肺炎、败血症、肠道感染等,实验室和其他检查,肿瘤标记物的检测 1. 甲胎蛋白（-fetoprotein，AFP）：为目前诊断肝细胞癌特异性最高的方法之一，阳性率6090。 广泛用于普查（早于症状出现
8、前811月）、诊断、疗效判断、预测复发 检测方法：放射免疫法，单克隆抗体酶免疫快速法正常值：500g/L持续 1月以上 AFP200g/L持续 8周 AFP由低浓度逐渐升高不降 排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎瘤,假阴性：PHC分化程度、分泌时相、类型等 假阳性：妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎瘤 甲胎蛋白异质体（Fuc AFP)：用扁豆凝集素 LCA亲和双向放射免疫电泳法，人体血清AFP可分成LCA结合型和LCA非结合型两种AFP异质体，两者占总量的比值因病而异，PHC结合型比值高于25%，良性肝病低于25%根据两型异质体的比值可鉴别良恶性肝病，且诊断不受AFP浓度、肿瘤大小和病期早晚的影响,2
9、.r-GGT及 r-GGT ：与AFP无关，在小肝癌阳性率为78.6% 3.异常凝血酶原（AP）：放免法，250g/L（+），PHC 67%（+），良性肝病、转移性肝癌少数（+），对亚临床肝癌有早期诊断价值 4.-L-岩藻糖苷酶（AFU)：AFP（）及小肝癌（+）70% 5.酸性同工铁蛋白（AIF）、醛缩酶A（ALD-A）、5-核苷酸磷酸二脂酶同工酶-（5-NPDV）、碱性磷酸酶同工酶I（ALP- I）,B型超声波 CT平扫+增强 MRI X线肝血管造影 ：数字减影肝动脉造影（DSA） 核素扫描：单光子发射计算机断层仪（SPECT）,影像学检查,1、超声显像,B型超声显像可显示肿瘤实质性暗区或
10、光团。可显示肿瘤的大小，形态，所在部位以及肝静脉或门静脉内有无癌栓等，其诊断符合率可达84%，能发现直径2厘米或更小的病变，是目前较好有定位价值的非侵入性检查方法。,如图所示为510cm低回声肿块 小肿瘤常表现为高回声区伴低回声边缘 随肿瘤增大，即表现为低回声区域,高回声团块：原发性肝癌,、电子计算机线体层扫描（）分辨率高，可检出直径约1厘米的早期肝癌，应用增强扫描有助与血管瘤鉴别。对于肝癌的诊断符合率高达90%。其价值：、了解病灶位置、大小、数目及其与血管的关系。、有助提高病变性质相。、指导外放射治疗定位。、了解肝癌是否向周围组织器官侵犯,CT 进 展,碘油CT：经肝动脉注射碘油23周后进行
11、CT扫描，可发现小至0.5cm的肝癌病灶。 CT血管成像（CTA）：将造影剂注入肝动脉，当肝动脉成像时进行扫描。 经动脉CT门脉成像（CTAP）：经肝动脉注入造影剂后门静脉显影时进行CT扫描，可发现小至0.3cm的小肝癌病灶 多排螺旋CT：对检出直径小于1cm的微小肝癌大有帮助,巨块型,、磁共振显像（） 诊断价值与CT相仿，可获得横断面、冠状面和矢状面图象，对良、恶性肝占位病变，特别是与肝血管瘤的鉴别优于CT，且无需增强即可显示肝静脉和门静脉。特点：、为三维图像。、对软组织的分辨率较高。、无放射线损害。、对血管瘤的鉴别较佳。,4、 X线肝血管造影：对血管丰富的癌肿，肝动脉造影有时可显示直径为0
12、.51厘米的占位病变,其诊断正确率高达90%。可确定病变的部位、大小和分布，特别是对小肝癌的定位诊断是目前各种检查方法中最优者。,其他检查,肝穿刺活检：肝穿刺行针吸细胞学检查有确诊意义，目前多采用在B型超声和CT引导下行细针穿刺，有助于提高阳性率，但有导致出血，肿瘤破裂和针道转移等危险。 腹腔镜检查 剖腹探查：适用于疑为肝癌的病例，经上述检查仍不能证实或否定，且患者情况许可时，以争取早期诊断和手术治疗。,诊断,肝病史、不明原因肝区疼痛、消瘦、进行性肝肿大者，应作AFP测定和其他检查，争取早期诊断 肝癌高危人群（肝炎5年以上，乙型或丙型肝炎病毒标记阳性，35岁以上）的定期随访: AFP结合超声显
13、像检查每年12次 AFP持续低浓度增高但转氨酶正常系亚临床期肝癌的主要表现 肝脏进行性肿大、压痛、质硬、结节有诊断价值，但已为晚期 诊断标准：在排除活动性肝病、妊娠、生殖腺胚胎瘤的情况下，如AFP500g/L持续1个月或AFP200g/L持续8周，则可确诊,鉴别诊断,继发性肝癌： 肝硬化 活动性肝病 肝脓肿： 肝脏的非癌性占位性病变：肝血管瘤、多囊肝、包虫病 邻近肝区的肝外肿瘤：胆囊癌、肾、肾上腺、胰腺、结肠等,鉴别诊断继发性肝癌,国外发生率为原发性肝癌的20倍以上，我国为1.2倍，以消化道恶性肿瘤最常见 90可找到原发癌灶 病情发展缓慢，症状较轻 常无肝病背景，HBsAg和AFP多为阴性 影
14、像学检查常示肝内有多个散在结节,鉴别诊断活动型肝炎、肝硬化,监测AFP和ALT动态水平：AFP和ALT动态曲线平衡，多支持活动肝病；AFP和ALT曲线分离，多支持肝癌检测AFP异质体和其他肝癌标志物影像学检查：B超、CT、MRI,鉴别诊断肝脓肿,急性细菌性肝脓肿常有发热、白细胞升高、肝肿大触痛、右上腹肌紧张等表现 B超可见液性暗区，肝穿刺可抽得脓液 增强CT或MRI有诊断价值 诊断性抗感染治疗 阿米巴肝脓肿多有痢疾病史，粪便查见包囊或原虫，补体结合试验阳性,鉴别诊断其他AFP阳性的恶性肿瘤,生殖腺胚胎性肿瘤：多无肝硬化背景，HBsAg阴性，睾丸和妇科检查可排除 胃癌、胰腺癌：出现AFP升高的几
15、率是1，B超、CT和胃肠道内镜检查可明确诊断,肝癌的治疗原则,1、早期发现、早期诊断及早期治疗并根据不同病情发展阶段进行综合治疗，是提高疗效的关键。 2、早期施行手术切除仍是最有效的治疗方法。 3、对无法手术的中、晚期肝癌，可根据病情进行栓塞、冷冻、中医中药治疗和化疗。,治 疗,手术治疗：根治原发性肝癌的最好方法，适应证： 诊断明确，病变局限于一叶或半肝 肝功能代偿良好，PT正常50%，无明显黄疸、腹水或远处转移 心、肺、肾功能良好,非手术治疗,肝动脉栓塞化疗（TACE）：疗效好，已成为肝癌非手术疗法中的首选方法适应症：不可手术切除的原发性和继发性肝癌，术后复发性肿瘤。禁忌症：肝癌体积大于70
16、%肝实质，门静脉主干癌栓阻塞，严重肝硬变，肝功能失代偿期，有明显凝血机制障碍伴出血倾向及全身衰竭者。,TACE 示意图,导管,股动脉,腹主动脉 腹腔干,肝癌,物理治疗：无水酒精注射、冷冻、激光、微波、射频消融 放射治疗：不甚敏感，而临近肝的器官却易受放射损害；近年由于定位方法的改进，疗效可显著提高 导向治疗、化疗、生物及免疫治疗、基因治疗 中医中药 综合治疗 并发症的治疗：破裂、上消化道出血、肝性脑病、感染,无水酒精注射:在B超引导下经皮肝穿刺肿瘤无水酒精注射或术中无水酒精注射,能使肿瘤脱水、凝固、坏死，适用于瘤体较小而又不能或不宜手术切除者，一般需要重复注射数次。,肝癌的治疗,肝癌的治疗,冷冻治疗：对于较小的肿瘤或无法切除的肿瘤，可以通过液氮或氩氦刀冷冻治疗，通过细胞冻融使肿瘤细胞破坏，达到治疗或减积的目的。,
