外科病人的体液失调33655ppt课件

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1、水、电解质代谢和 酸碱平衡失调,民勤县人民医院 赵伯元,总论,疾病是在一定的病因作用下,机体的自稳调节紊乱而发生的异常生命活动过程。 是机体和环境以及机体内部各脏器之间的平衡失调的结果,临床处理的基本原则,四,第一节 概述,体液,60%,55%,细胞内液,细胞外液,35%,40%,血浆5%,组织间液15%,第一节 概述,Na+,Cl-,HCO3-,蛋白质,K+ Mg+,HPO42- 蛋白质,渗透压290310mmol/L,水的代谢 Water Exchange,第一节 概述,特殊情况下人体对水的需要量,第一节 概述,发热：体温超过38-增加10%/ 高温：气温超过32-增加10%/ 呼吸加快或

2、气管切开： 增加-倍 腹腔暴露: 增加 0.5L/2-3h,体液平衡及渗透压的调节,第一节 概述,神经、内分泌系统调节,体液平衡及渗透压的调节,第一节 概述,渗透压 下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统,血容量 肾素-醛固酮系统,酸碱平衡的维持,第一节 概述,动脉血浆 PH=7.400.5,缓冲系统：HCO3-/H2CO3 =24.2/1.2（mmol/L）=20/1,酸碱平衡的维持,第一节 概述,肺：呼出CO2,肾：1.Na+-H+排H+2.HCO3-重吸收储碱3.产生NH3+中和H+形成NH4+排H+4.酸化尿液,表现,第二节 体液代谢的失调,浓度失调,容量失调,成分失调,一、水和钠的代谢紊乱

3、,第二节 体液代谢的失调,（一）等渗性缺水：,又称急性缺水或混合性缺水。水与钠按其在正常血浆中的浓度成比例丢失时,可致等渗性脱水。,外科最易发生,一、水和钠的代谢紊乱,第二节 体液代谢的失调,（一）等渗性缺水：,一、水和钠的代谢紊乱,第二节 体液代谢的失调,病因： 1.消化液的急性丧失：肠外瘘、大量呕吐 2.体液丧失在感染区或软组织内：肠梗阻、腹腔内或腹膜后感染、烧伤,（一）等渗性缺水：,一、水和钠的代谢紊乱,第二节 体液代谢的失调,临床表现： 1.恶心、厌食、乏力、少尿 2.不口渴 3.体液丧失5%，血容量不足表现 4.67%，休克表现；代酸/代碱,（一）等渗性缺水：,一、水和钠的代谢紊乱,

4、第二节 体液代谢的失调,诊断： 1.病史 2.临床表现 3.实验室检查提示血液浓缩，无Na+、Cl-降低，血气酸/碱中毒,（一）等渗性缺水：,一、水和钠的代谢紊乱,第二节 体液代谢的失调,治疗： 1.消除病因 2.补充等渗溶液 3.给予日需量，注意其它离子平衡注：尿量超过40ml/h，补K+,（一）等渗性缺水：,一、水和钠的代谢紊乱,第二节 体液代谢的失调,（二）低渗性缺水：,又称慢性缺水或继发性缺水。水与钠同时缺失，失钠多于失水，故血清钠低于正常范围，细胞外液呈低渗状态。,一、水和钠的代谢紊乱,第二节 体液代谢的失调,（二）低渗性缺水：,一、水和钠的代谢紊乱,第二节 体液代谢的失调,病因：

5、1.消化液的持续丧失：反复呕吐、长期胃肠减压 2.大面积慢性失液 3.利尿后未注意补钠 4.等渗缺水时补水过多,（二）低渗性缺水：,一、水和钠的代谢紊乱,第二节 体液代谢的失调,临床表现： 1.恶心、呕吐、头晕、视觉模糊、软弱无力、起立时容易晕倒 2.不口渴 3.循环血量下降时，代谢产物潴留出现神经系统表现,（二）低渗性缺水：,一、水和钠的代谢紊乱,第二节 体液代谢的失调,诊断： 1.临床表现 2.血液浓缩 3.实验室检查提示尿液稀释，血Na+、Cl-降低明显,（二）低渗性缺水：,一、水和钠的代谢紊乱,第二节 体液代谢的失调,治疗： 1.消除病因 2.补充高渗溶液 100150ml/h 3.扩

6、容优先；补钠时先给予半量加日需量 4.纠正酸中毒,（二）低渗性缺水：,一、水和钠的代谢紊乱,第二节 体液代谢的失调,（三）高渗性缺水：,又称原发性缺水。水与钠同时缺失，缺水更多，故血清钠高于正常范围，细胞外液渗透压增高。,一、水和钠的代谢紊乱,第二节 体液代谢的失调,（三）高渗性缺水：,一、水和钠的代谢紊乱,第二节 体液代谢的失调,病因： 1.摄入水分不够/浓度过高：食管癌 2.水分丧失过多：大汗、烧伤暴露疗法、糖尿病大量排尿,（三）高渗性缺水：,一、水和钠的代谢紊乱,第二节 体液代谢的失调,临床表现： 1.24%轻度缺水，口渴 2.46%极度口渴。乏力、少尿、尿比重增高，唇舌干燥，烦躁 3.

7、6%以上，精神症状、昏迷,（三）高渗性缺水：,一、水和钠的代谢紊乱,第二节 体液代谢的失调,诊断： 1.病史、临床表现 2.实验室检查提示血液浓缩尿液浓缩血Na+升高,（三）高渗性缺水：,一、水和钠的代谢紊乱,第二节 体液代谢的失调,治疗： 1.消除病因 2.补充低渗溶液 3.1%补液400500ml加日需量 4.补钾、纠正酸中毒,（三）高渗性缺水：,一、水和钠的代谢紊乱,第二节 体液代谢的失调,病因： 1.各种原因所致的抗利尿激素增多 2.肾功不全，排尿能力下降 3.水摄入过多或输液过多,（四）水中毒：,一、水和钠的代谢紊乱,第二节 体液代谢的失调,临床表现： 1.急性水中毒：颅内高压表现

8、2.慢性水中毒：软弱无力、恶心、呕吐、嗜睡体重增加、潮湿,（四）水中毒：,一、水和钠的代谢紊乱,第二节 体液代谢的失调,治疗： 1.停止水输入 2.利尿 3.限制输液,（四）水中毒：,一、水和钠的代谢紊乱,第二节 体液代谢的失调,二、体内钾的异常,第二节 体液代谢的失调,钾98%存在于细胞内 正常钾浓度为3.55.5mmol/L 低钾血症（hypokalemia） 高钾血症（hyperkalemia）,二、体内钾的异常,第二节 体液代谢的失调,病因： 1.长期进食不足 2.利尿等排出过多 3.钾向细胞内转移或代谢性/呼吸性碱中毒,（一）低钾血症：,二、体内钾的异常,第二节 体液代谢的失调,临床

9、表现： 1.肌肉的临床表现：肌无力 2.心脏受累：传导阻滞和节律异常T波降低、变平或倒置ST-T段降低、QT间期延长和U波 3.代谢性碱中毒、反常性酸尿,（一）低钾血症：,二、体内钾的异常,第二节 体液代谢的失调,治疗： 1.约每天4080mmol（36g）分次补充 2.浓度40mmol/L，速度20mmol/h 3.常需要35天的持续补充,（一）低钾血症：,3g,1.5g,二、体内钾的异常,第二节 体液代谢的失调,病因： 1.输入过多 2.排除障碍 3.细胞内钾离子外移,（二）高钾血症：,二、体内钾的异常,第二节 体液代谢的失调,临床表现： 神志模糊、感觉异常和肢体软弱无力 循环障碍：皮肤苍

10、白、发冷、青紫、低血压等 3.心动过缓或心率不齐 心搏骤停 超过7mmol/L，都有心电图改变：T波高而尖，QT间期延长，QRS增宽，PR间期缩短,（二）高钾血症：,二、体内钾的异常,第二节 体液代谢的失调,治疗： 使钾转入细胞内 阳离子交换树脂 3.透析疗法钙离子拮抗钾,（二）高钾血症：,二、体内钾的异常,第二节 体液代谢的失调,治疗： 使钾转入细胞内 输入碳酸氢钠100200ml 25%葡萄糖加胰岛素 10%葡萄糖酸钙100ml+11.2%乳酸钠50ml+25%葡萄糖400ml+胰岛素20U,（二）高钾血症：,三、体内钙、镁及磷的异常,第二节 体液代谢的失调,血钙浓度：2.252.75mm

11、ol/L 主要维持神经肌肉稳定性的作用,（一）体内钙的异常：,三、体内钙、镁及磷的异常,第二节 体液代谢的失调,低钙血症急性重症胰腺炎、坏死性筋膜炎肾衰竭、消化道瘘、甲状旁腺受损 表现：神经肌肉兴奋性增强的症状 治疗：10%葡萄糖酸钙、5%氯化钙,（一）体内钙的异常：,三、体内钙、镁及磷的异常,第二节 体液代谢的失调,2.高钙血症甲状旁腺功能亢进症，骨转移瘤 表现：严重头痛、背和四肢疼痛脱钙引起的病理性骨折 治疗：低钙饮食,（一）体内钙的异常：,三、体内钙、镁及磷的异常,第二节 体液代谢的失调,血镁浓度：0.71.10mmol/L 对神经活动的控制、神经肌肉兴奋性的传递、肌收缩及心脏激动型等方

12、面均有重要作用,（二）体内镁的异常：,三、体内钙、镁及磷的异常,第二节 体液代谢的失调,镁缺乏 饥饿、吸收障碍、长期丢失、摄入不足 表现：同钙缺乏表现类似 治疗：0.251mmol/（kg.d）25%硫酸镁15ml/d,（二）体内镁的异常：,三、体内钙、镁及磷的异常,第二节 体液代谢的失调,2.镁过多肾功不全、硫酸镁治疗过当、应激 表现：乏力、疲倦、腱反射消失和血压下降，心传导障碍，心电图同k 治疗：10%葡萄糖酸钙对抗纠正酸中毒、缺水，透析,（二）体内镁的异常：,三、体内钙、镁及磷的异常,第二节 体液代谢的失调,1.低磷血症甲旁亢、烧伤、感染、补充不足 表现：头晕、厌食、肌无力、抽搐等 治疗

13、：注意预防10mmol/d，甘油磷酸钠 2.高磷血症继发于低钙血症,（三）体内磷的异常：,0.961.62mmol/L,第三节 酸碱平衡的失调,Hnderson-Hasselbach方程式,PH=6.1+log,=7.40,一、代谢性酸中毒,第三节酸碱平衡的失调,病因1.碱丢失过多2.酸过多3.肾功能不全 CO2呼出，排出H+,一、代谢性酸中毒,第三节酸碱平衡的失调,病因1.碱丢失过多2.酸过多3.肾功能不全 CO2呼出，排出H+,一、代谢性酸中毒,第三节酸碱平衡的失调,临床表现 1.疲倦、眩晕、嗜睡，感觉迟钝、烦躁 2.呼吸深快 3.呼吸酮味 4.面红，心率加快，血压偏低 5.腱反射减弱或消

14、失、神志不清或昏迷 6.心率不齐、肾衰、休克,血气 分析,一、代谢性酸中毒,第三节酸碱平衡的失调,治疗1.病因治疗2.HCO3-低于15mmol/L 补碱3.边治疗边观察，逐步纠正4.预防低钙、低钾等并发症,二、代谢性碱中毒,第三节酸碱平衡的失调,病因1.胃液丧失过多2.碱性物质摄入过多3.缺钾4.利尿的作用,二、代谢性碱中毒,第三节酸碱平衡的失调,临床表现 1.嗜睡、精神错乱或瞻望等 2.呼吸浅慢 3.低钾血症、缺水的表现 4.昏迷,血气 分析,二、代谢性碱中毒,第三节酸碱平衡的失调,治疗1.病因治疗2.HCO3-4550mmol/L 补酸3.输入等渗盐水或葡萄糖盐水4.预防低钾等并发症,三

15、、呼吸性酸中毒,第三节酸碱平衡的失调,病因1.全麻过深、镇静剂过量、中枢神经系统损伤、气胸、急性肺水肿和呼吸机使用不当等2.导致唤起功能障碍或通气-灌流比例失调的病因,三、呼吸性酸中毒,第三节酸碱平衡的失调,临床表现 1.胸闷、呼吸困难、躁动不安 2.头痛、紫绀 3.血压下降、瞻望、昏迷 4.脑水肿、脑疝、呼吸骤停,PH，PaCO2，血浆HCO3-正常,三、呼吸性酸中毒,第三节酸碱平衡的失调,治疗1.病因治疗2.改善通气、换气功能3.呼吸机4.吸氧,四、呼吸性碱中毒,第三节酸碱平衡的失调,病因癔病、忧虑、疼痛、发热、创伤、中枢神经系统疾病、低氧血症、肝衰竭呼吸机通气过度等,四、呼吸性碱中毒,第

16、三节酸碱平衡的失调,临床表现 1.呼吸急促 2.眩晕，手、足和口周麻木和针刺感肌震颤及手足搐搦 3.心率加快或呼吸窘迫综合征,PH，PaCO2，血浆HCO3-,四、呼吸性碱中毒,第三节酸碱平衡的失调,治疗1.病因治疗2.增加呼吸道死腔3.呼吸机,四、呼吸性碱中毒,第四节临床处理的基本原则,1.充分掌握病史，详细查体 2.相关实验检查 3.判断疾病类型及程度 4.处理顺序： 扩容 纠正缺氧 纠正酸碱平衡 纠正离子紊乱,病例分析,王，男，18个月，因腹泻、呕吐3天入院。 起病以来，每天腹泻67次，水样便，呕吐4次，不能进食， 每日补5%葡萄糖溶液1000ml，尿量减少，腹胀。 体检：精神萎靡，体温37.5(肛)，脉搏速弱，150次/分，呼吸浅快，55次/分，血压86/50mmHg (11.5/6.67KPa)， 皮肤弹性减退，两眼凹陷，前囟下陷， 腹胀，肠鸣音减弱，腹壁反射消失，膝反射迟钝，四肢凉。 检验：血清Na+128mmol/L，血清K+3.2mmol/L。 问：该患儿发生了何种水、电解质代谢紊乱。,