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1、外科休克病人的护理 （Care of the Client with Shock),第一节 概 述,休克(Shock)是机体在强烈致病因素侵袭下引起的有效循环血容量锐减，并导致循环灌流不足，细胞急性缺氧，各重要脏器功能障碍的全身病理过程。,一、休克的分类,按休克的原因分为： 低血容量性休克 感染性休克 心源性休克 神经源性休克 过敏性休克,按休克发生的始动因素分为： 低血容量性休克 心源性休克 心外阻塞性休克 分布性休克,按休克时血流动力学分为： 低排高阻型休克（冷休克） 高排低阻型休克（暖休克）,二、病 理 生 理,这是难点哦！,休克时的微循环变化,微循环收缩期（缺血缺氧期） 微循环扩张期（
2、淤血缺氧期） 微循环衰竭期（DIC期）,微循环收缩期（缺血缺氧期）,血容量,BP,压力感受器,交感肾上腺髓质系统兴奋,儿茶酚胺大量释放,选择性地外周和内脏微血管收缩 （微动脉和cap前括约肌为著）,保证重要 器官供血,微循环缺血,回心血量,心跳 心输出量,微循环扩张期（淤血缺氧期）,微循环内缺血,组织细胞缺血、缺氧,无氧酵解出现代谢性酸中毒,微动脉和cap前括约肌对儿茶酚胺的敏感性,微动脉和cap前括约肌收缩减弱,血液涌入cap网、微循环瘀血,血浆外渗,血液浓缩、回心血量、BP,微循环衰竭期（DIC期）,血液浓缩,血粘度,酸中毒,血液高凝状态,DIC,凝血因子大量消耗、 激活纤溶系统,组织细胞
3、缺血、 缺氧 ,严重出血倾向,细胞功能障碍、坏死,微血栓,休克时的体液代谢变化,儿茶酚胺释放,胰高血糖素生成,糖元分解,血糖,胰岛素产生,组织细胞缺血、缺氧,无氧代谢,代谢性酸中毒,能量生成,蛋白质分解代谢,血尿素、肌酐、尿酸,细胞膜Na-K泵功能失常,血容量减少,ADH和醛固酮分泌,Na和水的排出,细胞肿胀、死亡,内脏器官的继发性损害（1）,肺：DIC、肺组织缺氧肺上皮细胞和肺cap内皮细胞受损 表面活性物质肺顺应性肺泡萎缩、肺不张 血浆外渗肺间质水肿肺泡内水肿 ARDS 肾：肾血流肾小球滤过率尿量肾皮质血流肾小管上皮细胞变性坏死肾cap内DIC肾血管内血栓急性肾衰 心：抑制期，回心血量，B
4、P冠脉灌流量，心 肌缺氧、坏死、心衰。,内脏器官的继发性损害（2）,脑：后期，持续低BP脑灌流脑细胞水肿、坏死脑水肿、脑疝。 肝：肝血流微血栓形成肝小叶中心坏死细胞缺血肝功能障碍内毒素血症代酸 胃肠：胃肠缺血粘膜糜烂出血应激性溃疡胃肠瘀血及粘膜受损细菌及毒素入血菌血症或毒血症 MODS,三、休克时的临床表现,休克代偿期：失血量40%。意识模糊或昏迷，皮肤、粘膜明显发绀，甚至出现瘀斑，四肢厥冷，脉搏微弱，BP测不出，呼吸微弱或不规则，体温不升；无尿；并发DIC者，可出现鼻腔、牙龈、内脏出血等。,休克的临床表现,分期,程度,神志,口渴,皮肤粘膜,色泽 温度,脉搏 血压,体表血管,尿量,估计失血量,
5、休克代偿期,休克抑制期,明显,轻度,中度,重度,很明显,非常明 显，可 能无主 诉,清楚， 伴痛苦 表情， 精神紧 张,尚清 楚， 表情 淡漠，,意识模 糊，昏 迷,开始 苍白,苍白,显著苍 白，肢 端青紫,正常 发凉,发冷,厥冷 （肢端 明显）,100次/ 分以下， 尚有力,100-120次/分,速而细 弱，或 摸不清,收缩压正常或稍升高，舒张压增高，脉压缩小,收缩压90 -70mmHg， 脉压小,收缩压小 于70mmHg， 或测不到,正常,表浅静脉 塌陷，cap 充盈迟缓,cap充盈更迟缓，表浅静脉塌陷,正常,尿少,少或无尿,20% （800ml）,20%-40% （800- 1600ml
6、）,40% （ 1600ml）,四、诊 断 要 点,（一）症状与体征 （二）实验室检查1、血细胞检查2、动脉血气分析 3、动脉血乳酸盐测定4、凝血功能测定 （三）血流动力学监测,五、休克的治疗原则,一般措施：控制大出血，通畅呼吸道，给氧，适当镇静，休克位等 补充血容量：抗休克的最根本措施 治疗原发病 纠正酸碱平衡失调 心血管药物的应用：血管收缩剂、血管扩张剂、强心剂等 改善微循环 皮质类固醇的应用,第 二 节 低血容量性休克 （hypovolemic shock）,低血容量休克的类型,失血性休克（hemorrhagic shock） 创伤性休克（traumatic shock）,失 血 性 休
7、 克,多见于:大血管破裂，腹部损伤，胃十二指肠溃疡出血，门脉高压所致的食管胃底曲张静脉破裂及宫外孕出血等。一次出血量超过全身总血量的20%时，即可发生休克。,创伤性休克,多见于各种严重创伤、大范围组织挫伤、大面积撕脱伤、挤压伤、骨折或大手术等。有疼痛等神经内分泌反应，损伤组织的坏死与分解可产生毒素，并发感染。,治 疗 原 则,补充血容量 止血 创伤的处理 紧急处理危及生命的损伤 适当止痛治疗 受伤部位的固定：如骨折的处理 手术准备 预防感染,第 三 节 感 染 性 休 克 （septic shock）,感染性休克（septic shock）,外科常见的，治疗比较困难的一类休克。 常继发于革兰阴
8、性杆菌感染，释放的内毒素可引起全身性反应。,感染性休克的分类,低排高阻型（冷休克） 高排低阻型（暖休克）,感染性休克的临床表现,感染性休克的治疗原则,休克纠正前抗休克为主，同时治疗感染；休克纠正后应着重治疗感染。 补充血容量 控制感染 纠正酸碱失衡 血管活性药的应用 皮质激素治疗,第四节 休克病人的护理 (care of the shock),一、护理评估,（一）健康史 （二）症状与体征 （三）辅助检查,注意了，这是重点哦！,二、休克时常见的护理诊断/问题,有效循环血量不足 与失血、失液等有关。 组织灌注改变 与微循环障碍有关。 心排出量改变 与心功能不全有关。 气体交换障碍 与急性呼吸窘迫有
9、关。 体温异常 与感染有关。 有受伤的危险 与微循环障碍、意识不清等 有关。 有感染的危险 与免疫力降低、侵入性治疗有关。,注意了，难点来了哦！,二、休克时常见的护理诊断/问题,有效循环血量不足 与失血、失液等有关。 组织灌注改变 与微循环障碍有关。 心排出量改变 与心功能不全有关。 气体交换障碍 与急性呼吸窘迫有关。 体温异常 与感染有关。 有受伤的危险 与微循环障碍、意识不清等 有关。 有感染的危险 与免疫力降低、侵入性治疗有关。,三、护理措施 针对有效循环血量不足的护理,迅速建立静脉输液通路。 监测CVP。 合理补液。 记录液体出入量。 严密观察病情变化。,三、护理措施 改善组织灌注的护
10、理,休克体位 抗休克裤（MAST）的应用 血管活性药的应用,休 克 卧 位,三、护理措施 维持有效的气体交换,改善缺氧状况 监测呼吸功能 避免误吸、窒息 维持呼吸道通畅,三、护理措施 调节体温的护理,观察体温的变化 保暖 降温 库存血的复温,三、护理措施 预防皮肤受损和意外受伤,预防压疮 适当约束,三、护理措施 观察和防治感染,严格按照无菌技术原则执行各项护理操作 合理应用有效抗生素 避免误吸以防肺部感染 有创面或伤口者，注意观察，及时更换敷料,课 堂 小 结,第一节 概述一、定义及分类 二、病理生理 三、临床表现四、诊断要点 五、治疗原则第四节 休克的护理一、护理评估 二、护理诊断/问题及目
11、标 三、护理要点及措施,思考题,1、外科护理对护士有哪些特殊的要求？2、如何确定血容量恢复？,Thanks, See you!,血流动力学监测,中心静脉压（CVP） 肺毛细血管楔压（PCWP） 心排出量（CO） 心脏指数（CI） 休克指数,休克指数=脉率/收缩压（mmHg） 正常值为0.5 Eg：指数=1，提示休克，2.0为严 重休克。指数越大提示血容量丢失越多。,（二）症状与体征,意识状况 生命体征 皮肤、肌肉、骨骼与创伤 患者的治疗情况 重要并发症,CVP与补液的关系,CVP BP 原 因 处理原则,补 液 试 验,取等渗盐水250ml，于510min内iv滴入,如BP而CVP不变，提示血
12、容量不足；如BP不变CVP35cmH2O，则提示心功能不全。,如何确定血容量恢复？,BP接近正常，平均动脉压在7080mmHg，脉压30mmHg；CVP1215cmH2O；尿量在30ml/h以上；外周循环好转，组织灌注改善，面色转红， 肢端温暖，脉搏有力。,低排高阻型（冷休克）,外周血管收缩,阻力增加,微循环淤滞,大量毛细血管渗出,血容量和 排出量降低,高排低阻型（暖休克）,较少见，常出现于G+感染引起的休克早期。,外周血管扩张,阻力降低,心排出量 正常或稍高,患者享有哪些权利呢？,？,1、基本医疗权 2、疾病认知权 3、知情同意权 4、保护隐私权 5、免除一定社会责任权 6、要求赔偿权,胸腔镜,腹腔镜,脑室镜,主动脉瘤人造血管植换术,显微镜下血 管吻合,显微镜下血 管吻合术后,你认为护士的 职责是什么呢？,？,治病救人，维护生命，促进健康。,
