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1、高血压危象 的观察与护理,中国高血压流行病学变化趋势,患病率(%),据2013年中国心血管报告估算，2012年我国15岁 以上人群高血压患病率为24%，全国高血压患者已达2.7亿，每10个人中至少有2人患高血压。,1. 2005年版中国高血压指南 2. 2009年基层版中国高血压指南 3. 2010年版中国高血压指南,高血压的诊断,1、诊室高血压：SBP140和/或DBP 90 mmHg; 2、家庭自测血压： SBP135和/或DBP 80 mmHg; 3、动态血压：24小时平均 SBP130和/或DBP 80 mmHg;白天平均 SBP135和/或DBP 85 mmHg；夜间平均 SBP12
2、0和/或DBP 70 mmHg,4,分 层 依 据,高血压的分级,该分类依据诊室血压,高血压的危险分层,高血压依据有无危险因素、靶器官功能损害、相关疾病及高血压水平进行分层。分为低危、中危、高危、极高危组，其10年内发生心脑血管事件风险为15% 、15%20% 、20%30%和30%。,血压控制目标（2014高血压防控指南）,1、在60岁的一般人群中，在收缩压（SBP）150mmHg或舒张压（DBP）全90mmHg时起始药物治疗，将血压降至SBP 150mmHg和DBP90mmHg的目标值 2、在60岁的一般人群中，在收缩压（SBP）140mmHg或舒张压（DBP）全90mmHg时起始药物治疗
3、，将血压降至SBP 140mmHg和DBP220mmHg,和（或）舒张压 140 mmHg，无论有无脏器功能损害的症状者。 3.并发急性肺水肿、主动脉夹层动脉瘤、心肌梗死者，即使血压仅为中度升高，也应视为高血压急症。,高血压急症分类：,高血压脑病 急进性/恶性高血压伴有心、肾、眼底的损害 高血压合并颅内出血/蛛网膜下腔出血 急性肾功能衰竭合并严重高血压 高血压合并急性左心衰/肺水肿 高血压合并不稳定性心绞痛/急性心肌梗死 急性主动脉夹层动脉瘤 子痫嗜铬细胞瘤,高血压亚急症分类：,急进性恶性高血压未出现急性心血管疾病发作 高血压3级伴视乳头水肿 先兆子痫 急性血管炎合并严重高血压 围手术期高血压
4、 撤药综合征 药物引起的高血压 高血压严重鼻出血,二、高血压危象病因和诱因-1,高血压危象病因：1.缓进型或急进型高血压；2.多种肾性高血压（肾动脉狭窄、急性和慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、肾脏结缔组织病变）；3.内分泌型高血压（嗜铬细胞瘤、肾素分泌瘤）；4.妊娠高血压综合征；5.急性动脉夹层血肿和脑出血；6.头颅外伤等。,二、高血压危象病因和诱因-2,高血压危象诱因：1.寒冷刺激、精神创伤、情绪波动和过度疲劳等。2.应用单胺氧化酶抑制剂（某些肼类和非肼类化合物，主要用于抗抑郁，如：苯乙肼、异唑肼、异丙肼）治疗高血压，并同时食用富含酪氨酸的食物（干酪、扁豆、腌鱼、啤酒和红葡萄酒）。3.应用拟交
5、感神经药物（肾上腺素、去甲肾上腺素、麻黄碱等）后发生节后交感神经末梢的儿茶酚胺释放。4.高血压患者突然停服某些降压药物。5.经期和绝经期的内分泌功能紊乱。,三、高血压危象的发病机制,压力性多尿、循环血容量减少,内皮受损、小动脉纤维样坏死,高血压危象高血压危象的发生机制，多数学者认为是由于高血压患者在诱发因素的作用下： 1、血液循环中收缩血管活性物质（肾素、血管紧张素，去甲基肾上腺素和精氨酸加压素等）突然急骤的升高；外周血管收缩，血压升高； 2、应激早期血压升高、肾脏出入球小动脉扩张，产生压力性多尿，有效血容量下降，反射性引起血管紧张素、去甲肾上腺素和精氨酸加压素生成和释放增加，使循环血中血管活
6、性物质和血管毒性物质达到危险水平，导致肾小动脉收缩。 3、由于小动脉收缩和扩张区交叉所致，故其呈“腊肠串”样改变。引起小动脉内膜损伤和血小板聚集，导致血栓素等有害物质进一步释放形成血小板血栓，出现微循环障碍，引起外周阻力增大，血压升高及加剧血管内膜损伤，形成恶性循环。,四、高血压危象的临床表现,1、靶器官损害相关临床表现,1.脑血管意外：脑出血+脑梗塞意识障碍、言语障碍（失语、吐词欠清、 胡言乱语）、失听、失明、抽搐、大小便失禁、感觉异常、肢体功能障碍；口角、舌头偏斜、瞳孔改变、肌力和肌张力异常等。 2.高血压脑病：急性发作剧烈头痛、恶心、呕吐，精神症状（意识模糊、嗜睡、抽搐、视力异常、昏迷）
7、，进展性视网膜病变）,4.急性冠脉综合症：急性胸痛、胸闷；ECG明显缺血；心肌梗死心肌酶升高、血清肌钙蛋白阳性 5.急性主动脉夹层：撕裂样疼痛（剧烈），多伴后背部放射痛；左右手血压差异增大、周围脉搏的消失、少尿无尿，影像学检查可确诊 6.肾功能不全：少尿、无尿、蛋白尿、管型、血肌酐和尿素氮升高 7.眼底病变：视觉障碍，眼底检查见视乳头水肿、出血、渗出 8.先兆子痫和子痫：孕妇妊娠20周到分娩后第一周之间高血压、蛋白尿或水肿，可伴头痛、头晕、眼花、上腹不适、抽搐或昏迷,3.充血性心力衰竭：突发烦躁不安、呼吸困难、咳嗽、咳粉红色泡沫痰；端坐呼吸、心率加快、血压升高或降低、肺部啰音。,2.植物神经功
8、能失调症状,面色苍白、烦躁不安、多汗、心悸、手足震颤和尿频。心率增快，可110次/分。 部分症状如单纯头昏、头痛等仅是BP升高而不伴有一过性或永久性脏器急性损害。,五、高血压危象诊断1 诊断：病史+症状+体征+辅助检查,询问病史寻找病因及诱因,有无高血压病史、药物治疗情况，血压控制程度 有无血压急性升高的诱因（1.停用降压治疗2.急性感染3.急性尿储留4.急慢性疼痛5.服用拟交感毒性药物6.惊恐发作7.服用限制降压效果的药物） 有无潜在的靶器官损伤（胸痛、后背疼、呼吸困难、神经系统症状、癫痫发作或意识改变、少尿或无尿）,高血压危象诊断-2,症状（见高血压危象临床表现）+ 体格检查： 初步确诊疾
9、病分类血压：常大于180/120mmHg 需要注意双侧上肢、双侧下肢血压有无差值增大-警惕有无动脉夹层神经系统：意识、言语、肢体运动障碍 -脑血管意外心血管：左心室增大、心律失常、心脏杂音、肺部啰音 -心力衰竭、心肌梗塞肾脏：血管杂音、少尿、无尿-肾动脉狭窄、肾炎眼底镜检查：眼底视网膜血管火焰状出血、渗出和视乳头水肿。,高血压危象诊断-3,辅助检查： 评估靶器官损害 1尿液检查 血尿、蛋白尿、管型尿，或尿中2微球蛋白升高。 2血液生化 进行血Cr、BUN、儿茶酚胺和心肌酶测定。 3ECG 可发现左室肥厚、心肌缺血或梗死图形。 4UCG 高血压意外合并心血管损害时，可出现相应异常。 5胸部X线
10、胸片可见胸主动脉改变和急性心衰、肺水肿征象。 6CT 高血压伴颅内出血、主动脉夹层和嗜铬细胞瘤有相应的影像学改变,高血压危象诊断三要素：1、血压上升的速度和幅度 ：急剧升高2、有无急性靶器官损害： 急性进行性3、降低血压的紧迫性：需立即降压高血压患者在一定诱因作用下出现血压急剧升高，有危及生命或伴急性靶器官损害或延迟处理会产生靶器官功能损害，需要立即降压治疗的情况，即可确诊。,六、高血压危象治疗原则-1,首先,静脉给药,在数分钟到 1 小时内使平均动脉压下降25%。在以后的 26 小时内使血压降至160/100110 mmHg。如患者能耐受此血压水平，临床病情稳定，则可进一步在以后的2448小
11、时内将血压降至正常水平。过多的血压下降会导致心、脑、肾缺血，应予避免。因此，目前已不再使用短效硝苯地平作为高血压急症或亚急症的首先治疗手段。高血压急症的患者应进入急诊抢救室或加强监护室，持续监测血压；酌情使用有效的镇静药以消除患者恐惧理；并针对不同的靶器官损害给予相应的处理。1小时之内,高血压急症治疗原则,六、高血压危象治疗原则-2,对高血压亚急症患者，可在24-48小时将血压缓慢降至160100mmHg。初始治疗可以在门诊或急诊室，用药后观察5-6小时。2-3天后门诊调整剂量，此后可应用长效口服制剂控制至最终的靶目标血压。(常用口服降压药，6大类：钙通道阻滞剂 *地平、转换酶抑制剂 *普利、
12、血管紧张素受体阻滞剂 *沙坦、受体阻滞剂 *洛尔，受体阻滞剂 、利尿剂),高血压亚急症治疗原则,常见高血压危象降压目标高血压性脑病：160180/100110mmHg。给药开始1小时将舒张压降低20%25%，但不能50%，降压防止脑出血脑出血：舒张压130mmHg或收缩压200mmHg时会加剧出血，应在612h之内逐渐降压，降压幅度不大于25%；血压不能低于140160/90110mmHg。此外，凡脑血管病变急性期有脑水肿、颅内压升高时禁用一切血管扩张药蛛网膜下腔出血：收缩压130160mmHg，防止出血加剧及血压过度下降脑梗死：一般不积极降压，稍高的血压有利于缺血区灌注，除非血压200/13
13、0mmHg；24小时内血压下降应25%，舒张压120mmHg，如考虑紧急溶栓治疗，为防止高血压所致出血，血压达185/110mmHg就应降压治疗急性主动脉夹层：收缩压100120mmHg，心率6070次/分。子痫：尽快使舒张压将至90100mmHg,降压注意事项,1.高血压急症临床病理生理学较复杂，应注意个体化 2.高血压急症临床治疗采用半衰期较短的，采用静脉给药为主，避免口服及舌下含服快速降压药 3.药物治疗与一般治疗并重，如安静休息、吸氧、维持体温、适当镇静 4.出现局灶神经系统障碍，除颅压急剧增高外，在行脑影像学检查前不建议急诊降压处理。,31,七、高血压危象的护理-1,第一、安全护理,
14、1、当患者出现异样或意识不清时，立即采取保护措施，并呼叫他人帮助。院外立即拨打120急救。 2、意识不清患者协助取平卧位，床头抬高30，头偏向一侧，防止呕吐物窒息，发生抽搐的患者，要尽力保护好头、手、脚防止自伤或碰伤，立即用牙垫等插入患者口中，防止咬伤。并及时清除口鼻分泌物，保持呼吸道通畅。 3、极度躁动的患者，必要时给予约束带保护。配合医生给予镇静剂。,32,1、立即给予心电、血压、呼吸、血氧监测；严密观察意识、言语、瞳孔、生命体征、尿量的变化。 2、根据病人情况选择特殊体位（急性左心衰者应予半坐位；意识不清患者协助取平卧位，床头抬高30，头偏向一侧，防止呕吐物窒息）。 3、吸氧：根据病情调节氧流量（急性左心衰竭：湿化瓶内加入20%-30%的酒精； 4-6升/分)。 4、迅速建立静脉通道，遵医嘱迅速、准确给与降压药物；并依据血压调整给药速度；同时注意保护用药血管，防止药液外渗。 5、保持病室安静，避免不良刺激和不必要的活动，安定病人情绪。,第二、常规护理,
