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1、第六章 常见脑血管病的诊断和治疗,短暂性脑缺血发作（TIA）的诊治建议,短暂性脑缺血发作,是由颅内血管病变引起的一过性或短暂性、局灶性脑或视网膜功能障碍 临床症状一般持续1015分钟，多在1小时内，不超过24小时 不遗留神经功能缺损症状和体征 结构性（CT、MRI）检查无责任病灶,需重视TIA的诊治,TIA发生卒中的机率明显高于一般人群 一次TIA后1个月内发生卒中约4%8% 1年内约12%13%，较一般人群高1316倍 5年内则达24%29% ，高达7倍之多,TIA的发病机制,1.微栓子学说； 2.在颅内动脉有严重狭窄的情况下，血压的波动可使原来靠侧支循环 维持的脑区发生一过性缺血； 3.血
2、液黏度增高等血液成分改变； 4.椎动脉-锁骨下动脉盗血也可引发TIA。,TIA的诊断,临床特点 年龄、性别：好发于老年人，男性多于女性 TIA的临床特征 发病突然； 局灶性脑或视网膜功能障碍的症状； 持续时间短暂，一般1015分钟，多在1小时内， 最长不超过24小时； 恢复完全，不遗留神经功能缺损体征； 多有反复发作的病史。 TIA的症状 是多种多样的，取决于受累血管的分布,TIA的临床症状,颈内动脉系统的TIA 多表现为单眼（同侧）或大脑半球症状 视觉症状表现为一过性黑矇、雾视、视野中有黑点、或有时眼前有阴影摇晃光线减少 大脑半球症状多为一侧面部或肢体的无力或麻木，可以出现言语困难（失语）和
3、认知及行为功能的改变,椎-基底动脉系统的TIA 常表现为眩晕、头晕、构音障碍、跌到发作、共济失调、异常的眼球运动、复视、交叉性运动或感觉障碍、偏盲或双侧视力丧失 可有短暂的眩晕发作，但需同时伴有其他神经系统症状或体征，注意临床孤立的眩晕、头晕、或恶心很少是由TIA引起 较少出现晕厥、头痛、尿便失禁、嗜睡、记忆缺失或癫痫等症状,TIA辅助检查,临床上没有TIA的常规、标准化评估顺序 和固定的辅助诊断检查项目，常需个体化 头颅CT和MRI CT有助于排除与TIA类似表现的颅内病变 MRI的阳性率更高，但是临床并不主张常规应用MRI进行筛查 超声检查 脑血管造影 其他,TIA的鉴别诊断,鉴别诊断 局
4、限性癫痫、 复杂性偏头痛、 眩晕、晕厥、 低血糖以及低血压等,治 疗,TIA是卒中的高危因素 需对其积极进行治疗 整个治疗应尽可能个体化 TIA的主要治疗措施 控制危险因素 药物治疗：抗血小板聚集、抗凝、降纤 外科治疗,抗血小板聚集药物,已证实对有卒中危险因素的患者行抗血小板治疗能有效预防中风。对TIA尤其是反复发生TIA的患者应首先考虑选用抗血小板药物 治疗建议 大多数TIA患者首选阿司匹林治疗，推荐剂量为50150mg/d 有条件时，也可选用ASA25mg和DPA缓释剂200mg的复合制剂，2次/d，或氯吡格雷75mg/d 如使用噻氯匹定，在治疗过程中应注意检测血常规 频繁发作TIA时，可
5、选用静脉滴注的抗血小板聚集药物,抗 凝 药 物,现状 目前尚无有力的临床试验证据来支持抗凝治疗作为 TIA的常规治疗 但临床上对房颤、频繁发作TIA或椎-基底动脉TIA 患者可考虑选用抗凝治疗 治疗建议 抗凝治疗不作为常规治疗 对于伴发房颤和冠心病的TIA患者，推荐使用抗凝 治疗（感染性心内膜炎除外） TIA患者经抗血小板治疗，症状仍频繁发作，可考 虑选用抗凝治疗,降纤药物的治疗建议,TIA患者有时存在血液成分的改变，如 纤维蛋白原含量明显增高，或频繁发作 患者可考虑选用巴曲酶或降纤酶治疗,CEA和PTA治疗,CEA 反复发作性（在4个月内）的大脑半球或视网膜短暂 性缺血发作（TIA），或轻度
6、无残疾的完全性卒中， 病变同侧颈动脉狭窄程度70%者 双侧颈动脉狭窄者：（1）有症状的一侧先手术； （2）症状严重的一侧伴发明显血流动力学改变先手术。 PTA 颈动脉狭窄70，有相应的神经系统症状；或少数 颈动脉狭窄70%，但出现明显的相关神经系统症 状者，有条件的医院也可考虑行血管内介入治疗术。 椎动脉系统TIA，应慎重选择适应证。,脑梗死的诊治建议,脑 梗 死,指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化 血管壁病变 血液成分 血液动力学改变 诊治重点 在根据发病时间、临床表现、病因及病理进行分型分期，综合全身状态，实施个体化治疗 在超急性期和急性期采取积极、合理的
7、治疗措施尤为重要,临 床 特 点,多数在静态下急性起病，动态起病者以心源性脑梗死多见，部分病例在发病前可有TIA发作。 病情多在几小时或几天内达到高峰，部分患者症状可进行性加重或波动。 临床表现决定于梗死灶的大小和部位 主要为局灶性神经功能缺损的症状和体征，如偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等。 部分可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症状 。,影像学检查（1）,CT 头颅CT平扫是最常用的检查，但是对超早期缺血性 病变和皮质或皮质下小的梗死灶不敏感，特别是后 颅窝的脑干和小脑梗死更难检出 但要注意早期征象 MRI、MRA 常规扫描对发病几个小时内的脑梗死不敏感。 DWI可早期显示缺血组织的大小、部位
8、，甚至可显 示皮质下、脑干和小脑的小梗死灶。早期梗死的诊 断敏感性达到88%100%，特异性达到95%100% PWI改变的区域较弥散加权改变范围大，目前认为 弥散-灌注不匹配区域为半暗带,影像学检查（2）,TCD 有助判断颅内外血管狭窄或闭塞、血管痉挛、侧枝循环建立程度 应用于溶栓治疗的监测，对预后判断有参考意义 血管影像 在开展血管内介入治疗、动脉内溶栓、判断治疗效果等方面DSA很有帮助，但仍有一定的风险 磁共振血管成像（MRA）、CT血管成像（CTA）等是无创的检查，对判断受累血管、治疗效果有一定的帮助 其他 正电子发射断层扫描（PET）、氙加强CT、单光子发射计算机 断层扫描（SPEC
9、T）等，多在有条件的单位用于研究,OCSP分型及治疗原则,分型（1）：TACI及其治疗原则,抗脑水肿降颅压 时窗内有适应证紧急溶栓 重症监护 面积较大经内科治疗高颅压无法控制者需行去骨瓣减压术,分型(2)：PACI及其治疗原则,时窗内的积极溶栓 有脑水肿征象者应适当抗脑水肿降颅压 很少需要手术处理。,分型(3)：POCI及其治疗原则,临床症状和病灶大小可不一致 尤需警惕意识变化和是否进展 部分病例溶栓时间窗可适当延长，适应证可放宽 中重型小脑梗塞有适应症者可行侧脑室外引流术和/或后颅凹去骨瓣减压术,分型(4)：LACI及其治疗原则,缓和改善脑血循环 合并大血管病变者降压时要慎重、缓和 有指征时
10、扩容升压,脑梗死的治疗建议,应根据病因、发病机制、临床类型、发病时间 等确定针对性强的治疗方案，实施以分型、分 期为核心的个体化治疗方案 在内科支持治疗基础上，可酌情选用改善脑循环、 脑保护、抗脑水肿降颅压等措施。通常按病程可分 为急性期（12周），恢复期（26个月）和后遗 症期（6个月以后），重点是急性期的分型治疗 在1.5；48小时内接受过肝素治疗 （ aPTT超出正常范围） 血小板计数180mmHg，或舒张压100mmHg 妊娠 不合作,溶栓药物治疗方法（5）,尿激酶 100万IU 150万IU，溶于生理盐水 100200ml中，持续静滴30min rtPA 剂量0.9mg/kg ( 最
11、大剂量90mg)， 先 静脉推注10% (1min)，其余剂量连续 静滴，60min滴完,溶栓治疗时的注意事项, 将患者收到ICU或者卒中单元进行监测。 定期进行神经功能评估，在静脉点滴溶栓药物过程中1次/15 min；随后6h内，1次/30 min；此后1次/60 min，直至24h。 患者出现严重的头痛、急性血压增高、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物，紧急进行头颅CT检查。 血压的监测：溶栓的最初2h内1次/15 min，随后6h内为1次/30 min，此后，1次/60 min，直至24h。如果收缩压185mmHg或者舒张压105mmHg，更应多次检查血压。可酌情选用-受体阻滞剂，如拉贝洛尔
12、、亚宁定等。若收缩压230mmHg或舒张压140mmHg，可静滴硝普钠。,溶栓治疗时的注意事项, 静脉溶栓后，继续综合治疗，根据病情选 择个体化方案。 溶栓治疗后24小时内一般不用抗凝、抗血 小板药，24小时后无禁忌证者可用阿司匹林300mg/d， 共10天，以后改为维持量50150mg/d。 不要太早放置鼻胃管、导尿管或动脉内测压导管。,溶栓治疗建议（6）,对经过严格选择的发病3h内的急性缺血性脑卒中患者应积极采用静脉 溶栓治疗 首选rtPA 无条件采用rtPA时，可用尿激酶替代 发病36h可用静脉尿激酶溶栓治疗，但选择应更严格。 对发病6h以内的急性缺血性脑卒中患者，在有经验和有条件的单位， 可以考虑进行动脉内溶栓治疗研究。 基底动脉血栓形溶栓治疗时间窗和适应证可适当放宽。 超过时间窗溶栓多不会增加治疗效果，且会增加再灌注损伤和出血 并发症，不宜溶栓，恢复期患者应禁用溶栓治疗。,
