重点部位医院监测

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1、重点部位医院感染管理,医院感染管理科 罗定举,我院医院感染现况,我院医院感染现况,生部办公厅关于印发外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）等三个技术文件的通知 卫办医政发2010187号,各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局： 为进一步加强重点部位医院感染预防与控制，指导并规范外科手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染预防与控制工作，降低发生医院感染的风险，提高医疗质量和保证医疗安全，我部组织制定了外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）、导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）以及导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）。现印发给你们，请遵照执行。二一

2、年十一月二十九日,重点部位医院感染管理,外科手术部位医院感染管理 导尿管相关尿路感染医院感染管理 导管相关血流感染医院感染管理 呼吸机相关性肺炎医院感染管理,外科手术部位医院感染管理,切口的分类与SSI 感染类型,切口的分类,外科手术部位感染（SSI）的定义,切口浅部组织的SSI,感染发生在手术后30 天以内，仅涉及切口的皮肤或皮下组织，并符合下列条件之一： 1、切口浅层组织有化脓性液体。2、从切口浅层组织的液体或组织中培养出病原体。3、至少有下列感染的症状或体征之一：疼痛、触痛、局部肿胀、发红、发热和外科医生将切口浅层组织打开（切口细菌培养阴性则除外）。4、临床医生诊断为切口浅层组织的SSI

3、。,不列入切口浅层组织的SSI,针眼处脓肿（仅限于缝线通过处的轻微炎症和少许分泌物）。 外阴切开术或新生儿包皮环切术部位感染。 感染的烧伤创面。 延伸至筋膜或肌层的切口SSI。,切口深部组织的SSI,感染发生在手术后30 天以内（无植入物）或1 年以内（有植入物），感染与外科手术有关，以及感染涉及到切口的深部软组织（如筋膜和肌层）。并符合下列条件之一： 1、从切口深部引流出脓液但不是来自器官/腔隙部分。 2、切口深部组织自行裂开或由外科医生打开。同时病人具有下列症状或体征之一：发热（38）；局部疼痛或肿胀（细菌培养阴性则除外）。 3、经直接检查、再次手术、病理学或影像学检查发现切口深部组织脓肿

4、或其它感染证据。 4、临床医生诊断为切口深部组织的SSI。,器官/腔隙SSI,感染发生在手术30 天内（无植入物）或发生在1 年内（有植入物），且感染与手术有关。除切口以外的任何解剖部位，只要是手术操作过或打开过，同时符合下列条件之一： 1、另行戳口放置于器官/腔隙的引流管中有化脓性引流物。 2、从器官/腔隙的分泌物或组织中培养分离出致病菌。 3、经直接检查，再次手术、病理学或影像学检查发现有脓肿或感染的其它证据。 4、外科医生或会诊的内科主治医生诊断为器官腔隙SSI。,外科手术部位感染 的危险因素,2018/10/1,Dr.HU Bijie,15,SSI一种重要的医院感染,2018/10/1

5、,Dr.HU Bijie,16,美国年外科手术超3000万例，260万例次发生SSI； 发病率：腹腔外2-5%，腹腔手术高达 20% 医院感染中的14%为SSI 导致住院时间延长（平均7天） Archives of Surgery 2005 导致费用增加（ 3000 50 000美元) 若美国每年感染下降20，可节约14亿美元 J. Hitt, VHA study, 12/2004 死亡率增加2倍，再入院增加5倍 增加患者和家庭的痛苦 如果采取循证预防措施，可大幅降低感染发生率,背景Background,2018/10/1,Dr.HU Bijie,17,SSI是外科手术后最常见的感染,十九世纪

6、中叶，手术切口感染率为70-80 目前感染率:清洁伤口 2.1%清洁-污染伤口 3.3%污染伤口 7.1%(Am. J. Med. 1999),2018/10/1,Dr.HU Bijie,18,发达国家的SSI发生率研究,SSI发生率(%),美国国家医院感染监测系统(NNIS)报道数据,2018/10/1,Dr.HU Bijie,19,发展中国家的SSI发生率研究,SSI发生率(%),2018/10/1,Dr.HU Bijie,20,不同手术的SSI发生差异较大,各类不同手术切口感染率不同，即使同一种手术，不同部位的皮肤切开，其SSI发生率不同 颈部切口比腹部切口抵抗力高 腰部手术SSI发生率

7、6.8% 腹股沟手术SSI发生率25% 当手术涉及或切除有腔器官时，手术后SSI发生率将增加35倍或更高,2018/10/1,Dr.HU Bijie,21,目前我国SSI监测存在的问题,合在全部出院病人统计，低估SSI对外科病人的影响； 没有分层分析和危险因素调整后的比较； 漏报严重： 随访时间不够（30天和1年），技术性漏报； 监测系统先天不足：让医生报告； 微生物监测开展过少,2018/10/1,Dr.HU Bijie,22,美国NNIS已经采用 目标性监测,NNIS System,AUR,ICU,HRN,Surgical Patient,抗菌药物应用 和耐药性 Antimicrobial

8、 Use and Resistance,成人与儿童ICU Intensive Care Unit (Adult/Pediatric),高危新生儿 High Risk Nursery (NICU),危险度调整的 手术部位感染 Risk adjusted SSIs by Procedures,2018/10/1,Dr.HU Bijie,23,SSI造成的损失,延长住院时间； 增加医疗花费； 增加病人痛苦； 导致手术失败； 增加病人死亡,2018/10/1,Dr.HU Bijie,24,一项SSI患者住院时间和治疗成本/费用的归因研究：平均每位SSI住院天数10.2天，直接由感染引起的医疗费用为39

9、37美元,SSI增加了治疗成本,2018/10/1,Dr.HU Bijie,25,SSI 影响因素,2018/10/1,Dr.HU Bijie,26,手术区域备皮问题 关于手术部位备皮方法与切开感染率的关系,备皮方法 剃毛备皮 5.6%脱毛或不去毛 0.6%备皮时间 术前24小时前 20%术前24小时内 7.1%术前即刻 3.1%方法/时间 术前即刻剪毛 1.8%前1晚剪/剃毛 4.0%,2018/10/1,Dr.HU Bijie,27,住院时间,在美国，超过70的手术是门诊手术 心脏或其他重大手术患者在手术的当天入院 心脏手术的住院时间为5天 所有手术的平均住院时间为5天（从1993年的7天

10、缩短到5天）,2018/10/1,Dr.HU Bijie,28,温度控制,术中低体温 氧摄入降低损害中性粒细胞的杀菌能力 氧摄入降低可减少胶元蛋白的沉积 伤口愈合延迟 30 分钟的预热表明能降低感染率 (Infection Control Today 4/2005) 舒适是患者最重要的感受 确保所有患者任何时候的温暖,2018/10/1,Dr.HU Bijie,29,电热毯,2018/10/1,Dr.HU Bijie,30,外科手术医生感染专率监测,国外 有成功的经验报告，降低SSI约20； 国内 山东聊城市人民医院，湘雅医院和新疆维吾尔自治区人民医院等,15个无菌手术包10个有大肠杆菌,20

11、18/10/1,Dr.HU Bijie,32,并不鼓励常规进行环境或空气的微生物培养 如果流行病学需要或为研究和教学的目的，可进行环境微生物的培养,环境微生物培养,SSI的病原菌,口咽部手术:草绿色链球菌及厌氧菌; 心脏、脑外科手术后伤口感染:金葡菌和凝固酶阴性葡萄球菌; 脑脊液分流术:可能有类白喉棒状杆菌; 胸外科手术:金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌、肺炎链球菌和革兰阴性杆菌; 泌尿外科手术:革兰阴性杆菌。,SSI的病原菌,骨科手术:葡萄球菌属、产气英膜杆菌等; 头颈部手术:金葡菌、消化链球菌等； 耳鼻喉科手术：葡萄球菌属、链球菌属和厌氧菌。 妇产科手术：大肠埃希菌、脆弱拟杆菌、消化球菌、肠球菌

12、属等的继发感染或混合感染。 因此，进行SSI的经验性治疗时，应根据感染部位考虑可能的病原体。,SSI 的危险因素,切口种类,手术因素 随着麻醉分级(ASA)的提高，SSI的危险性增加。手术时间延长与SSI密切相关，4 h的手术与2h的手术相比，前者SSI的发生率是后者的3倍。手术伤口裂开预示患者营养不良，SSI的危险性增加7倍。急诊手术与择期手术相比，前者增加SSI的危险度。,患者基础情况 糖尿病、腹水、肥胖、围手术期低体温、术后贫血和术前营养不良等因素增加了SSI的危险性;高龄、性别、吸烟、饮酒、使用激素、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、晚期肿瘤、肾功能不全、其他部位感染和术前的住院时间与SS

13、I发生率有关，但并非独立相关因素。鼻腔中携带高浓度金葡菌是SSI该菌惟一独立的危险因子。,外科手术部位感染预防的措施,术前预防SSI的措施,1、择期手术患者应尽可能待手术部位以外感染治愈后再行手术。 2、充分控制糖尿病手术患者的血糖水平，尤其避免术前高血糖。 3、尽可能缩短术前住院时间。 4、若无禁忌症，术前应使用抗菌皂或皂液洗澡。 5、避免不必要的备皮，确需备皮应术前即刻备皮，尽量使用不损伤皮肤的方法如剪毛或脱毛。 6、有明显皮肤感染的工作人员，未治愈前不宜参加手术。,术中预防SSI措施,1、有预防用药指征者，应切皮前30分钟至2小时或麻醉诱导期静脉给药。手术时间超过3小时，或超过药物半衰期

14、的2倍以上，或失血量大（1500），术中应追加一剂。 2、严格遵循医务人员外科手消毒标准操作规程。 3、手套穿孔率高的手术，如部份骨科手术，应戴双层手套。,术中预防SSI措施,4、术者手部皮肤消毒，2%氯己定乙醇优于聚维酮碘。 5、术中应主动加温，保持患者正常体温。 6、手术野冲洗应使用温（37）的无菌生理盐水。 7、需引流的切口，首选闭式引流，应远离切口部位戳孔引流，位置适当确保充分引流。,术后预防SSI 措施,1、接触切口以及切口敷料前后均必须进行手卫生。 2、换药操作应严格遵守无菌操作原则。 3、除非必要，尽早拔除引流管。,其他措施,主要是纠正异常的病理生理状态 ，营养支持，纠正低蛋白血

15、症;控制血糖，使围手术期血糖控制在10mmol/L;保持正常的体温;纠正贫血和组织缺氧状态;避免大量输注全血等。 正确的备皮时间(术前30min内)和备皮方法(脱毛剂最佳)能预防浅表切口感染 。 局部用温的（37 ）生理盐水冲洗创腔或伤口有助于清除血块、异物碎屑和残存细菌，有利于预防感染； 术中尽可能使用可吸收缝线。污秽伤口，亦可使用抗菌的可吸收缝线。,其他措施,放可不放的引流物尽量不放，能用密闭式引流的不用开放式引流，不起作用的引流物尽早拔除。但长时间放置引流物并不是持续应用预防性抗菌药物的指征(个别情况除外，如脑室外引流)。 加强手术室环境监测和术后感染监测可降低SSI的发生率 。,术中注

16、意点,通风，保持正压通风，最少每小时15 次空气交换，至少3 次是新鲜空气 清洁和消毒手术室环境表面 微生物学取样，但不需要常规进行 外科器械的灭菌 外科的穿衣和铺单 无菌术和外科技术 围手术期保温,SSI目标性监测与干预的意义,降低手术部位感染率与其他医院感染发病率 推动和改善手术前预防性使用抗生素 为降低手术部位的其他方法寻找循证医学的证据如手术部位供氧充分维持正常体温手术前正确备皮与去毛手卫生与手术室环境缩短术前住院时间洗手良好的外科技巧病人因素.并为推广提供资料 发现问题,寻找解决办法并评价效果 反馈是非常重要的,医院内泌尿道感染的预防与控制,医院感染分布,吴安华,等.159所医院医院感染现患率调查结果与分析.中国感染控制杂志. 2005;4(1):12-17,尿路感染,各种病原体所致泌尿系统的急、慢性炎症。 上尿路感染包括输尿管炎和肾盂肾炎，主要为肾盂肾炎 下尿路感染包括尿道炎和膀胱炎，主要为膀胱炎。,