第十章--妇科肿瘤患者的护理

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1、妇产科护理学,第十六章 女性生殖系统肿瘤患者的护理,学习目标： 1掌握宫颈癌、子宫肌瘤、子宫内膜癌和卵巢肿瘤的护理评估、护理诊断和护理措施。 2熟悉生殖器官肿瘤的病理特点和恶性肿瘤的转移途径。 3了解各种生殖器官肿瘤的护理目标和护理评价，了解外阴癌的护理。,第一节 外阴癌患者的护理,外阴癌（carcinoma of vulva）是女性最常见的外阴恶性肿瘤，占女性生殖道恶性肿瘤的35，多见于绝经后妇女，以外阴鳞状细胞癌最常见。,第一节 外阴癌患者的护理,外阴癌的转移途径以直接浸润和淋巴转移较常见，血行转移多发生在晚期。直接浸润时癌灶沿皮肤、黏膜可侵及阴道、尿道，晚期可累及直肠和膀胱。,（一）健康

2、史 1外阴癌的病因尚不明确，可能与病毒感染和性传播疾病有关。外阴鳞状上皮不典型增生者，发展为外阴癌的几率为510。 2了解患者年龄，评估有无外阴瘙痒、外阴赘生物及性传播疾病史。,【护理评估】,（二）临床表现,1症状 主要症状为不易治愈的外阴瘙痒；晚期出现疼痛，侵犯直肠、尿道或膀胱时出现大小便异常。,2体征 外阴肿物，如结节状、菜花状或溃疡状，搔抓后破溃、出血，易合并感染，以大阴唇最常见。腹股沟淋巴结受累可扪及肿大、质硬、固定的肿块。,（三）实验室及其他辅助检查 对外阴可疑病变，行外阴活体组织病理检查确诊。,（四）心理-社会状况 患者得知病情后，可能表现出紧张、害怕或恐惧，同时又因术后身体结构将

3、发生变化而出现预感性悲伤，外阴瘙痒及晚期疼痛可困扰患者的日常生活。,（五）治疗要点,以手术治疗为主，辅以放疗及化疗。 手术是治疗外阴癌的主要方法，一般行外阴根治术及双侧腹股沟淋巴结清扫术。 放疗和化疗多用于晚期或复发癌患者。,【常见护理诊断/问题】,1组织完整性受损 与外阴瘙痒、溃疡和放疗损伤有关。 2有感染的危险 与病变部位损伤、手术且创面邻近肛门、尿道有关。 3急性疼痛 与手术创伤有关。 4身体意象紊乱 与手术切除外阴有关。,【护理措施】,（一）外阴局部皮肤护理 1局部用药，避免搔抓 指导患者于病变部位涂凡士林软膏或氧化锌软膏，以保护局部组织。尽量避免搔抓病变部位。,2放疗患者的皮肤护理

4、放疗患者常在照射后810天出现皮肤反应。若照射区皮肤出现红斑或脱屑可在观察下继续放疗；出现水泡或溃疡则应停止照射，保持局部清洁干燥，避免刺激，遵医嘱局部涂1甲紫或抗生素软膏。,1外阴皮肤有炎症或溃疡者，需治愈后手术。伴高血压、冠心病或糖尿病者，应协助做好相应的检查和治疗。 2按外阴、阴道手术护理常规进行术前准备和术后护理，详见相关章节内容。需外阴植皮者，应将供皮区进行剃毛、消毒并用治疗巾包裹。,（二）配合治疗，预防感染,3术后护理 保持会阴清洁干燥，每天擦洗外阴2次，便后常规擦洗。 观察切口有无渗血、感染征象及移植皮瓣愈合情况。术后3天始，遵医嘱用红外线照射外阴和腹股沟切口部位，以促进愈合。

5、鼓励患者上半身活动，协助下肢及足部的被动运动，预防压疮。 遵医嘱用抗生素。,1术前指导患者练习深呼吸、咳嗽和床上翻身，以适应术后活动。术后协助患者取平卧双腿外展屈膝体位，并在腘窝下垫一软枕。疼痛较重者，应注意有无感染。,（三）缓解疼痛,2创造良好的休息环境， 保证患者休息。遵医嘱给予 止痛剂或使用自控镇痛泵， 有效缓解疼痛。,术前与患者沟通，讲解手术前后注意事项、手术方式及手术将重建切除的外阴等，指导患者采取积极的应对方式，消除紧张、焦虑和自卑心理，帮助恢复患者的自尊。,（四）心理护理,1保持外阴清洁，避免长期使用刺激性强的药液清洗外阴。 2外阴瘙痒或发现外阴肿物及白色病变，应及时就医。 3指

6、导患者出院后定期随访。,（五）健康指导,第二节 子宫肌瘤患者的护理,案例导入： 李女士，43岁，G2P2，因经量增多、经期延长2年，加重6个月入院。近日感头晕、乏力和心悸。病人贫血貌。妇科检查：子宫约3个月妊娠大、质硬、表面不规则。血红蛋白82g/L。该患者可能发生了什么问题？,第二节 子宫肌瘤患者的护理,子宫肌瘤（myoma of uterus）是女性生殖器管最常见的良性肿瘤，由增生的平滑肌细胞和结缔组织构成。多发生在3050岁之间的妇女。尸检发现35岁以上妇女约有20%左右患有子宫肌瘤。,巨检球形实质性结节，假包膜，质硬，切面白色、漩涡状 镜检平滑肌纤维，纤维结缔组织 变性玻璃样变，囊性变

7、，红色变，肉瘤变，钙化,病理,分类,子宫体部肌瘤,子宫颈部肌瘤,肌壁间肌瘤 占60%70%,浆膜下肌瘤 占20%30%,黏膜下肌瘤 占10%,占95%,占5%,（二）分类,子宫体部肌瘤(95%),子宫颈部肌瘤(5%),分类,按肌瘤生 长部位分,分类,按肌瘤与子宫 肌层的关系分,浆膜下肌瘤,粘膜下肌瘤,肌壁间肌瘤,（三）肌瘤变性,肌瘤的血供来自假包膜的血管，当肌瘤较大或生长过快时，肌瘤因供血障碍而发生变性。 常见变性有玻璃样变(最多见)、囊性变、红色变(多见于妊娠期或产褥期)、肉瘤变（恶性变、约占0.40.8)及钙化。,【护理评估】,（一）健康史 1.病因 子宫肌瘤病因不清。根据肌瘤好发于生育期

8、、妊娠期肌瘤增大、绝经后肌瘤停止生长甚至萎缩消失，提示子宫肌瘤发生可能与女性激素有关，雌激素是肌瘤生长的主要因素，近年证实孕激素也可促进肌瘤生长。,1. 症状 （1）月经改变：经量增多、经期延长或不规则子宫出血，与肌瘤使子宫内膜面积增加、子宫收缩不良或伴有子宫内膜增生过长等有关。黏膜下肌瘤最易导致月经异常，而浆膜下肌瘤则较少影响月经。,（二）临床表现,（2）腹部包块：肌瘤增大使子宫超过3个月妊娠大时，在下腹部可扪及包块，质硬、不规则，膀胱充盈时更易扪及。,（3）贫血：经量过多可出现头晕、乏力等贫血征象。,（4）其他,1）白带增多：与肌瘤使内膜面积增大、腺体分泌黏液增加有关。 2）压迫症状：前壁

9、肌瘤可能压迫膀胱，引起尿频、排尿困难或尿潴留；后壁肌瘤可能引起下腹部坠胀不适或便秘等症状。 3）疼痛：肌瘤一般不引起疼痛，当浆膜下肌瘤蒂扭转或子宫肌瘤红色变性时，可出现急性剧烈腹痛。 4）不孕或流产：子宫肌瘤使宫腔变形或压迫输卵管，影响受精卵着床或精子运行，可能导致流产或不孕。,2妇科检查 子宫不规则或均匀增大、质硬、无压痛。浆膜下肌瘤表面不规则，可触及质硬的球形包块与子宫相连；黏膜下肌瘤子宫均匀增大，有时可见肌瘤突出于宫颈口或阴道内。,（三）实验室及其他辅助检查 1B超检查 最常用，可确定肌瘤大小、数目和部位。,2内镜检查 宫腔镜、腹腔镜可在直视下探查黏膜下肌瘤或浆膜下肌瘤，并可在镜下手术切

10、除肌瘤。,患者及家属对子宫肌瘤缺乏认识，对治疗方案的选择犹豫不决，对需要手术治疗而焦虑不安。 担心手术切除子宫可能会影响其女性特征，影响夫妻生活。,（四）心理-社会状况,1. 随访观察 适于肌瘤小、无症状、临近绝经者。每36个月随访一次。,（五）治疗要点,2. 药物治疗 适于子宫小于2个月妊娠大、症状轻、近绝经期或全身情况不能耐受手术者。常用药物有雄激素、米非司酮和亮丙瑞林。药物可抑制肌瘤生长或使肌瘤缩小，但停药后肌瘤又可逐渐增大。,3. 手术治疗 适于子宫超过妊娠10周大小、症状明显或肌瘤生长较快怀疑有恶变者。手术方法有肌瘤切除术及子宫切除术。,【常见护理诊断/问题】,1潜在的并发症 贫血。

11、 2有感染的危险 与贫血和手术有关。 3焦虑 与担心肌瘤恶变和手术有关。,【护理目标】,1患者贫血得到预防或纠正。 2治疗期间未发生感染。 3患者和家属情绪稳定，焦虑缓解。,【护理措施】,（一）配合治疗，防治贫血 1与患者建立良好的护患关系，向患者及家属解释子宫肌瘤的临床特点、治疗方案及预后，使患者主动配合检查与治疗。,2药物治疗的护理,（1）雄激素：对抗雌激素，常用甲基睾酮5mg舌下含服，每天2次，连续20天为1疗程。每月总量不得超过300mg，以免产生男性化副作用。 （2）促性腺激素释放激素类似物（GnRH-a）：抑制垂体功能，降低雌激素水平，使肌瘤缩小。 亮丙瑞林每月皮下注射1次，每次3

12、.75mg。 用药超过6个月，可能产生雌激素水平降低导致的围绝经期综合征表现，应避免长期应用。,（3）米非司酮：与孕激素竞争受体，拮抗孕激素。每天12.5mg口服，连续3个月。通常作为术前用药或提前绝经使用，不宜长期应用，避免其抗糖皮质激素的作用。 （4）有贫血者，遵医嘱补充铁剂。 如硫酸亚铁0.3g，每天3次，饭后或餐中服用，可减轻铁剂刺激胃黏膜引起的胃部不适等副作用。,3手术治疗的护理,（1）协助选择手术方式： 1）肌瘤切除术：适于年轻希望保留生育功能者。 浆膜下或肌壁间肌瘤可经腹或腹腔镜切除肌瘤，黏膜下肌瘤可经阴道或宫腔镜下切除。 术后复发率50，约1/3患者需再次手术。 2）子宫切除术

13、：适于肌瘤较大、不要求保留生育功能或疑有恶变者。,全子宫切除术,子宫黏膜下肌瘤-子宫+双侧附件切除,1加强营养，指导患者进食高蛋白、高维生素和含 铁丰富的食物，积极纠正贫血，必要时输血。 2注意阴道流血，保持外阴清洁。黏膜下肌瘤脱出至阴道者，每日外阴擦洗2次。 3术后注意患者体温变化及手术切口有无感染征象。遵医嘱用抗生素。,（二）预防感染,（三）缓解焦虑,关心患者，鼓励其说出心理感受。 向患者及家属解释子宫肌瘤是良性肿瘤，手术保留卵巢，不会影响生活质量及性功能，纠正患者错误认识，消除顾虑。,（四）健康指导 1子宫肌瘤是良性肿瘤，保守治疗者应定期随访，若肌瘤生长迅速或出现明显症状应手术治疗。 2

14、术后1个月复诊。,【护理评价】,1患者贫血是否得到预防或纠正。 2感染是否发生。 3患者和家属情绪是否稳定，焦虑是否缓解。,第三节 子宫颈癌患者的护理,案例导入：王女士，46岁，G3P2，因发现血性白带2个月入院。妇科检查：宫颈度糜烂，有接触性出血，宫体正常大，双侧附件未触及异常。宫颈刮片细胞学检查巴氏级。该患者可能发生了什么问题？应如何指导她进一步检查？,第三节 子宫颈癌,子宫颈癌（cervical cancer）（又称宫颈癌）是最常见的妇科恶性肿瘤。 发病年龄呈双峰状分布，原位癌多发于3035岁，浸润癌多发于5055岁。 近年来广泛开展防癌宣传和普查，使宫颈癌得以早发现、早诊断和早治疗，发

15、病率和死亡率均明显下降。,1组织学类型 包括鳞癌、腺癌和腺鳞癌，以鳞癌最常见，好发于宫颈外口鳞-柱上皮移行带。,（一）病理,(1) 宫颈上皮内瘤样病变（CIN）-镜下早期浸润癌-浸润癌。CIN 包括宫颈不典型增生及原位癌。,宫颈癌,宫颈癌发生发展过程,（2）宫颈浸润癌：癌细胞穿透基底膜侵入间质。,外生型 最常见，癌组织向外生长， 呈息肉状或乳头状突起， 逐渐形成 菜花状赘生物， 也称菜花型。组织脆， 容易出血。,3巨检 病变早期子宫颈外观正常或类似宫颈糜烂；随病变发展，其生长方式表现,内生型 癌组织向颈管 或向组织内生长， 在宫颈表面有结 节形成，使宫颈 肥大而硬，整个 宫颈膨大如桶状。,3巨

16、检 病变早期子宫颈外观正常或类似宫颈糜烂；随病变发展，其生长方式表现,溃疡型 外生型和内生型 进一步发展时， 癌组织坏死脱落， 可形成凹陷性溃疡。,3巨检 病变早期子宫颈外观正常或类似宫颈糜烂；随病变发展，其生长方式表现,颈管型癌灶发生在子宫颈外口， 隐蔽于宫颈管。,3巨检 病变早期子宫颈外观正常或类似宫颈糜烂；随病变发展，其生长方式表现,（二）转移途径,以直接蔓延和淋巴转移为主，直接蔓延最常见，血行转移少且多发生于晚期。,【护理评估】,（一） 健康史 1病因 病因不清，可能与下述因素有关。 （1）性行为及分娩次数：性生活紊乱、早婚、早育及多产，与宫颈癌密切相关。有阴茎癌、前列腺癌或其前妻曾患有子宫颈癌者均为高危男子，与高危男子有性接触的妇女易患宫颈癌。,（2）病毒感染高危型人乳头瘤病毒（HPV）感染是宫颈癌的主要危险因素。 （3）其他：宫颈慢性炎症、吸烟、经济状况低下、种族和地理环境等因素可能与之有关。,