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1、产科常见管道及护理,产房 钱黎明2011.05,主要内容,氧气疗法及护理 导尿术及护理 胃管的护理 腹腔引流管及护理 静脉留置针护理 经外周静脉置入中心静脉导管术(PICC)及护理 中心静脉置管术及护理,知识点回顾,氧浓度和氧流量的换算公式? 氧浓度(%)=21+4*氧流量(L/min) 女病人留置尿管的插入长度? 46cm,见尿后再插入12cm 胃管的插入长度? 判断胃管在胃内的三种方法? 正常情况下留置针的保留时间为多长?,中心静脉置管的定义,深静脉置管 经皮穿刺,经锁骨下静脉、右颈内静脉或颈外静脉,将导管插入上腔静脉,也可经股静脉将导管插入下腔静脉,适应症,大量快速补液,抢救危重病人 需
2、长期持续输液而外周静脉穿刺困难者 静脉内输入高营养者 静脉内注入高浓度的药物者 中心静脉压监测,禁忌症,局部皮肤破损、感染 有出血倾向者,操作方法1-2(锁骨下静脉),严格遵循无菌操作原则, 最好在手术室进行。,局部皮肤常规消毒后,铺洞巾,3-4,局部麻醉,5-6,局麻后,用注射器细针做试探性穿刺,使针头与皮肤呈3045角向内向上穿刺,针头保持朝向胸骨上窝的方向,紧靠锁骨内下缘徐徐推进,这样可避免穿破胸膜及肺组织,边进针边抽动针筒使管内形成负压,一般进针4cm可抽到回血。如果进针达45cm时仍不见回血时,不要再向前推进,以免误伤锁骨下动脉。,7-8,慢慢向后撤针并边退边抽回血,说明已穿透锁骨下
3、静脉。如果在撤针过程中仍无回血,可将针尖撤至皮下后改变进针方向,使针尖指向甲状软骨,以同样的方法徐徐进针。,9-10,试穿确定锁骨下静脉的位置后,即可换用导针穿刺置管,导针的穿刺方向与试探性穿刺相同,一旦进入锁骨下静脉的位置后即可抽得大量回血,此时再轻轻推进0.10.2cm,使导针的整个斜面在静脉腔内,并保持斜面向下,以利导管或导丝推进。,11-12,令患者吸气后屏气,取下注射器,以一只手固定导针并以手指轻抵针尾插孔,以免发生气栓或失血。 将导管缓缓送入,使管端达上腔静脉,退出导针。如用导丝,则将导管引入中心静脉后再退出导丝。,13-14,抽吸与导管连接的注射器,如回血通畅,说明管端位于静脉内
4、。,15-16,取下注射器将导管与输液器连接,先滴入少量等渗液体。妥善固定导管.,17,敷贴覆盖穿刺部位。备注:导管放置后需常规行X线检查,以确定导管的位置。插管深度:左侧不宜超过15cm,右侧不宜超过12cm,以能进入上腔静脉为宜。以上17组图为中心静脉置管安置导管的简要流程,仅供大家学习参考.,四种中心静脉穿刺置管方法的比较,经外周静脉置入中心静脉导管术(PICC),经外周静脉插入并开口于中心静脉的导管。,穿刺部位,肘正中静脉、贵要静脉、头静脉。 首选贵要静脉:位于上臂内侧,静脉较直,静脉瓣少。 头静脉:位于上臂外侧,前粗后细,且高低不平,在进入锁骨下静脉时近乎直角,当插管至该部位时,会感
5、到明显障碍。,插入长度,上臂伸直并外展成90度 测量右上肢穿刺点至右胸锁关节的长度,然后垂直向下至第三肋间隙(相当于右心房开口处)。置入导管的长度为上述测量长度减去5cm。一般4555cm 如从左上肢穿刺,其长度应再加上两乳头间距的长度,PICC,它简化了中心静脉的穿刺过程,降低了中心静脉的穿刺风险和感染机率,延长了导管的留置时间病人活动不受限制,导管留置时间,颈内静脉和锁骨下静脉置管留置时间一般为 15 30d 由于股静脉置管易受排泄物的污染感染率高, 所以股静脉置管留置时间不宜过长, 以不超过 72 h为宜 PICC置管中期放置时间为两周至3个月,长期放置可达一年,导管留置时间,对于治疗期
6、较长且经济负担重的患者, 应尽量延长留置时间, 只要导管留置期间无并发症不影响留置不必换管 若置管 1个月后, 无明显感染征象,要做针眼处及管液的细菌培养, 若有细菌产生立即拔出导管,并发症,静脉血栓形成 空气栓塞 导管异位或脱出 折管 导管堵塞 导管败血症、穿刺点感染 静脉炎,静脉血栓形成,可发生于长期肠外营养支持时,常继发于导管异位所致的静脉血栓或血栓性静脉炎 由导管注入造影剂后方可明确诊断。一旦诊断明确,即应拔除导管,并进行溶栓治疗。 静脉血栓形成与导管的材料组成有关,近年来应用的硅橡胶导管可明显降低静脉血栓形成的发生率。,空气栓塞,发生时机:插管时、输液过程中 应用气泡自动报警装置的输
7、液泵 使用输液管终端具有阻挡空气通过的输液滤器 在导管拔除同时,空气偶可经皮肤静脉隧道进入静脉,故拔管后,应按压加揉擦进皮点至少20min,然后严密包扎24h,导管异位或脱出,原因:导管固定不妥、肢体活动过度和外力的牵拉。 预防:妥善固定导管,留在体外的导管应呈“s”形或弧形固定,以利于导管受外力牵拉时有一的余地。更换敷料时应注意向心端揭开敷料。置管时要做好记录,每次更换敷料时注意观察导管的刻度,判断导管有无滑脱。加强宣教,指导病人置管侧肢体勿负重和过度活动.,折管,原因:导管质量差,病人躁动厉害 劣质导管一律不用,妥善固定好导管,针体应留在皮肤外23cm,并用胶布加固。股静脉穿刺最易发生 !
8、,导管堵塞,防止导管扭曲、受压;输血前后用生理盐水充分冲洗;用稀释肝素液封管,可防止导管阻塞情况发生。 疑有管腔堵塞时不能强行冲注,只能拔除,以防血块栓塞。,导管败血症,导管败血症是指接受胃肠外营养或液体治疗的患者出现临床败血症,而全身各组织器官又未能发现明确的感染源,且败血症的症状和体征,在拔除中心静脉导管后得以控制或缓解。导管头端培养血培养阳性可作为诊断的依据。,静脉炎,穿刺点红肿硬结化脓 处理:用硫酸镁或庆大霉素溶液交替湿敷 抬高手臂避免剧烈运动局部外用扶他林软膏若炎症不能控制需拔管,护理,封管液的使用,为防止导管内血液凝固,输液完毕应用肝素液或生理盐水10ml注入导管内。 有出血倾向及
9、肝素过敏的患者禁用肝素盐水封管, 而用生理盐水封管 1次 /8 h 对于凝血机制正常者使用肝素盐水封管是安全的,肝素液浓度越大, 封管保留天数越长。 有报道使用肝素稀释液引起过敏 1例。因此,应密切观察封管后患者的反应。,封管方法,正确的封管可以延长导管留置时间。 临床上多采用正压脉冲式封管,将针头斜面刺入套管针内均匀推注封管液,推至最后 0.5 m l时应先关闭导管夹,然后将余液继续推入肝素帽, 使导管尾端保持正压,可防止血液逆流入导管内致血栓形成。 未使用时每周至少冲洗导管 2次, 起抗凝作用。,置管后的护理,置管后24h内要注意观察局部有无肿胀、皮下气肿等异常情况。前3天每天局部换药,以
10、后每周2次更换无菌敷贴和肝素帽,用碘伏消毒局部,注意观察穿刺点有无渗血、渗液、发红、分泌物等,操作时动作要轻柔,防止将导管拉出.,置管后的护理,注意观察全身情况,若患者出现高热、寒战及穿刺点炎症等表现,应立即拔除导管并做导管血培养及外周血培养。每日更换输液装置,保持导管通畅,每次输液完毕,用碘伏消毒肝素帽,用肝素稀释液脉冲式封管。肝素钠盐水配置:含肝素510u/ml .(常用NS250ml+肝素钠1支),置管后的护理,输注高营养液体后要及时冲洗导管,以减少感染发生的可能。 导管出现封堵现象时可使用注射器尽力回抽,严禁向内推注,以防肺栓塞发生,仍不通时只能拔管。 置管期间,如果发现导管有向外脱出
11、,则不能将脱出部分再向内插入。,滴速的观察,液体经中心静脉导管的重力滴速可达80滴/min 如果发现重力滴速很慢应仔细检查导管固定是否恰当,有无打折或移动。 如经导管不能顺利抽得回血,导管可能自静脉内脱出,或导管有血凝块,此时应考虑在对侧重新置管。 如应用输液泵输液,则每天至少1次将输液管道脱离输液泵,检查重力滴速是否正常。,液体泄漏的观察,当导管老化、折断或自静脉内脱出时,都可造成液体自导管的破损处或进皮点外漏。如发现上述情况,应立即更换导管。 因导管一旦破裂,整个输液系统的严密性就遭到破坏,如不及时将导管拔除,容易造成微生物的侵入而导致导管败血症。,敷料及输液器的更换,敷料每天更换。更换时
12、要严格遵循无菌操作原则。穿刺部位皮肤应常规消毒,并注意检查固定导线的缝线是否松动、脱落,进皮点有无红肿等炎症表现 有条件者应使用输液终端滤器,以阻止微生物的侵入,减少导管败血症的发生,延长导管留置时间,严密观察生命体征变化,每 6 h测体温、 脉搏、 呼吸、 血压 1次并记录。体温是中心静脉导管留置过程中监测感染发生的重要指标, 当患者突然出现发冷发热, 体温骤然升高 (达39度 40度),没有其他感染源时,首先考虑与导管相关感染,须立即抽血培养 (导管内和周围静脉对照 )。对血培养确诊为导管内感染者, 应立即拔管。,认真交接班,置管成功后, 在护理记录单中详细记录导管留置时间和导管插入的深度
13、,可通过观察导管外露部分的长度, 评估导管有无脱出,并在转科记录和交接班记录中如实记录。 交接导管是否通畅,可通过回抽血液或检查液体点滴速度,及时排除不畅原因, 如体位不当、 血凝堵管、 导管打折等。 交接穿刺处有无红、 肿、 热、 痛, 有无渗血、 污染等。检查导管连接装置有无松动、 脱落、 打折、 牵拉及回血等。,严格无菌操作,凡经中心静脉导管进行输液、 注药、 换管、 测压或封管等操作时必须严格坚持无菌操作,对导管接头处严格消毒,操作结束后,接头处必须用无菌纱布包裹,以防细菌从衔接处侵入。,严格无菌操作,严禁重新插入不慎被拉出体外的部分导管。输液器每 24 h应更换 1次,输完营养液须即刻更换输液器。肝素帽原则上每周更换 1次, 如脱开、 有回血及可疑污染应及时更换 。定期做置管处局部皮肤及管口细菌培养。,谢谢!,