隐匿性乙肝（Occult Hepatitis B）与输血安全,2013-7-1,历年隐匿性HBV感染的研究文献,,什么是隐匿性乙肝？ 乙肝简介 隐匿性乙肝简介 为什么会发生？ 如何检测？ 有什么输血风险？,乙型肝炎防控的丰碑,1965：Blumberg、Alter等发现“澳抗” ，获1976年诺贝尔医学奖 1970：Alter大力倡导献血员中HBV筛查，开创了输血安全医学 1981：Beasley等证实乙肝免疫球蛋白可以有效阻断乙肝母婴传播的发生 1981：Beasley、陈定信等证实乙肝病毒感染可以引起肝癌 1983：Gerin等研制出全球第一个乙型肝炎疫苗——乙肝血源疫苗，并由Merck公司上市 1986：Rutter等研制出人类历史上第一个基因工程疫苗——重组乙肝疫苗并由Merck公司上市,20亿人感染，4亿慢性携带者，每年50万人死亡,乙肝的流行情况,,全球HBV感染流行示意图,中国乙肝流行概况,是中国危害最大的疾病之一 每年全球因乙肝导致的死亡中，超过1/3发生在中国 (N=280,000). 总人口中约10%为HBV慢性感染者 (1.3亿). 总人口中约60%曾经感染过HBV. 每年新报告乙肝患者超过100万例.,State of world’s vaccine and immunization. WHO, UNICEF, The World Bank, 2002 National serosurvey in 1992, China.,,,,,,,基因型,主要分布的国家和地区,A,B,C,D,E,F,G,H,西欧、北欧、北美、中非,东南亚、中国、日本,东亚、中国、日本、波利尼西亚等,南欧、地中海、印度,西非,美国土著人、波利尼西亚、中南美,美国、法国,尼加拉瓜、墨西哥、美国,,,,血清型,adw2 ayw1,adw2 ayw1,adw2 adrq+ adrq- ayr,ayw2 ayw3,ayw4,adw4q- adw2 ayw4,adw2,?,I,2008年在越南和老挝发现,HBV基因型及血清型,HBV的病毒结构和基因组结构,Dane颗粒:管状颗粒:球形颗粒＝1:20:10000,部分双链DNA，3.2 kb 高度重叠的4个ORFs 复制过程需经过反转录,Dane颗粒为感染性颗粒,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Interaction,,,Virion,,Nucleus,Hepatocyte,translation,,,,,,,,,,,,,encapsidation reverse transcription,,pgRNA,DNA (-),,,,,,,,,cccDNA amplification,,,transcription,mRNA,pgRNA,AAA,,,AAA,AAA,,AAA,,,cccDNA,,,,,,,,,,,,,,entry,polymerase,,,,,,DNA (+),(+) strand synthesis,,,,,virion secretion,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,HBeAg,HBsAg,,,Receptor,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,ER,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,viral proteins secretion,,,ER,HBV的生命周期,,,,,,,Integrated DNA,From Dr M Buti,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,HBV感染的转归,HBV急性感染,90% 新生儿,25–30% 儿童,10% 成人,进行性慢性肝炎,肝硬化,原发性肝癌,死亡,失代偿性肝硬化,静止型携带状态,EASL Consensus Guidelines. J Hepatol 2003; Lok, McMahon. Hepatology 2004 (AASLD Guidelines),,,,,,,慢性感染,,15–40%,重症肝炎,,~2%,,,病毒清除,最主要危害,HBsAg阳性史超过6个月,,HBV临床检测的指标,肝功能（主要是丙谷氨酸氨基转移酶ALT） 乙肝病毒感染标志物 HBV DNA 两对半 抗原 抗体 外膜—— HBsAg HBsAb 核壳分泌蛋白——HBeAg HBeAb 核壳结构蛋白——HBcAb 肝组织病理学检查,乙肝病毒血清学标志物意义,,隐匿性乙肝简介,Occult Hepatitis B virus infection 2008年欧洲肝病研究协会（EASL）的OBI工作组对OBI进行了定义。
2008 international workshop on OBI, European Association for the Study of the Liver (EASL),隐匿性感染定义： HBsAg—，肝脏HBV DNA+，WP除外 广泛定义： HBsAg(-) ， HBV-DNA(+) 沉默性(Silent)感染，潜隐性(latent)感染,,,隐匿性乙肝四种模式,接受过疫苗接种,中国输血杂志2011年 第12期 张丽,,传染性大,隐匿性乙肝危害,它是一种特殊形式的乙肝病毒感染，可通过输血、器官移植等传播乙肝病毒，并与慢性肝病、肝细胞肝癌及慢性丙肝发生、发展及治疗有关,隐匿性HBV发生可能原因,病毒相关： HBsAg “a”表位突变,导致当前诊断试剂所用的抗体结合力下降 免疫逃逸：HB疫苗、HBIg、机体免疫应答的选择压力 耐药突变：核苷类抗HBV药物的选择压力导致P区突变，而S区基因完全位于P区之内 诊断试剂的选择压力：发生于抗病毒治疗、母婴阻断、控制医源传播、从业人员体检等过程中的诊断选择压力,病毒相关： 病毒处于极低复制水平 病毒变异（X基因、P基因、启动元件区域等） 突变在启动元件处，导致病毒低水平复制。
有一些突变也可导致血清中DNA水平下降，肝内DNA水平明显上升 与其他病毒共感染，相互抑制，如HCV RodriguezInigo等也发现，同时感染HBV和HCV的肝细胞中HBV DNA的水平低于只感染HBV的肝细胞［24］ Khattab等发现，在对合并OBI的HCV慢性感染者进行HCV抗病毒治疗时，随着HCV复制被抑制，HBV载量增加［23］ 病毒突变导致的HBsAg分泌障碍,隐匿性HBV发生可能原因,宿主相关： 处于急性乙肝恢复后或慢性乙肝自然阴转阶段； 抗病毒治疗的后期阶段 外周血单个核细胞（PBMC）的HBV感染 有研究发现，在某些病人自发或药物清除HBsAg 4 年后，仍可在外周血单核细胞检测出HBV DNA［21］； Tai等报道，一位抗HBs和抗HBc阳性的妇女在接受了血清抗HBc阳性供体肝移植，移植5个月时发现HBsAg阳性，移植10 年后血清HBV DNA阴性，但肝脏和外周血单核细胞仍可检测到HBV DNA［22］ 4.宿主免疫应答异常、肝内细胞因子异常等 在机体免疫功能低下或免疫耐受状态下，可能无法清除低水平的病毒而出现OBI隐匿性HBV发生可能原因,检测试剂相关： 灵敏度、型特异性（单抗相关） 当血清中病毒的特异性抗原或抗体水平低于该试剂盒检测灵敏度时，可能漏检HBsAg，从而可能做出OBI的诊断。
隐匿性HBV发生可能原因,匿性HBV感染的诊断,肝脏活检不易采样 核酸检测（NAT）是隐匿性HBV感染诊断的金标准荧光PCR检测灵敏度高于酶联免疫法检测的灵敏度，可以发现两遍酶免中漏检的部分隐匿性感染样本 HBcAb筛查HBcAb是HBV感染的间接指标，HBcAb单阳的人群中存在相对较高比例（~5%）的OBI，部分发达国家用于血液筛查 新型试剂如超敏广谱表面抗原（HBsAg Ultra)，Dane Ag（联合检测前S1与核心抗原），HBcrAg，HBcAg等尚缺乏统一的、标准化的检测方法,匿性HBV感染的诊断,,2、核酸检测（NAT）,多区段套式PCR（In house）采用多套针对HBV基因组不同区段的引物平行检测，是检测隐匿性HBV感染的经典方法，但操作烦琐，不适用与大规模筛查 核酸检测系统：包括Roche COBAS MPX 等，专为血液筛查试剂设计，可常规应用 核酸序列测定：可以克服引物或探针区序列变异影响，因此一般需用多区段套式PCR辅以测序确认Linauts et al.Transfusion 2008,,3、HBcAb,是敏感的HBV感染指标 (继往HBV感染和现症HBV感染)。
在HBV低流行（HBcAb阳性率在0.5%-10%左右）的部分发达国家被用于血液安全筛查HBcAb单阳有相对较高的HBV携带风险，阳性预测值约5%EI-Zaatari et al. J Hosp Infect 2007) 国产HBcAg试剂仍采用竞争法，灵敏度和特异度与Abbott试剂（采用双抗原夹心法）有较大差距,4、Dane-ELISA(厦大研制),PreS1: 主要存在于Dane’s颗粒及管状颗粒，与HBV DNA有很好的相关性 aa21-47肽段是HBV与肝细胞的结合位点之一，高度保守HBcrAg（HBcAg+HBeAg） : HBcAg组成病毒衣壳，免疫压力小，高度保守,在血液中仅存在于Dane’s颗粒内，包裹于病毒外膜内 HBeAg为病毒复制指标与HBV-DNA密切相关,,独立于HBsAg之外的HBV抗原检测指标，不受HBsAg突变的影响可用于隐匿性HBV筛查，尤其是HBsAg突变株（“false”OBI）的检测,隐匿性HBV经血传播的风险,历史： 1978年，美国学者首次报道了一起HBsAg(-) /HBcAb(+)的血液导致的受血者HBV感染 1991年， 法国学者用HBsAg(-)/DNA(+)的血浆接种大猩猩，观察到急性乙肝的发生。
1996年后，在全球献血员和各种肝脏疾病患者中有越来越多的隐匿性HBV感染报道隐匿性HBV经血传播的风险,隐匿性HBV经血传播的风险,隐匿性HBV经血传播的风险,隐匿性HBV经血传播的风险,隐匿性HBV经血传播的风险,,隐匿性HBV经血传播的风险,,隐匿性HBV经血传播的风险,德国案例 一名献血13次的OBI携带者，病毒载量7-60IU/ml,抗-HBs为20-40mIU/ml，其13次献血受血者无1例被感染当第14次献血时，病毒载量180IU/ml感染了2名受血者 提示当病毒载量增加时，低抗-HBs中和作用可能无效 中国输血杂志 2011年12期 张丽,,,,献血者中存在较高OBI比例，OBI突变导致酶免检测漏检；窗口期问题----引入NAT势在必行 是保证血液安全的重要措施,献血者NAT检测,我站2009年和2010年分别应用单人份NAT系统与六混样NAT系统检测1万人份，各检出OBI 8例（0.8‰）与10例（ 1‰ ） 我站自2011年7月起开始应用ROCHE cobas s201系统进行常规献血者NAT；到2013年4月底为止，共计检测79895酶免阴性的献血者，其中NAT（+）93例（1.16‰）；OBI 74例（0.93‰） 台湾地区应用ROCHE cobas 检测献血者OBI比率也是1.1‰[LI lei et al,Transfusion,2008] 目前台湾尚未常规开展NAT检测,献血者NAT检测,小结,在我国这样一个HBV高流行区，隐匿性HBV感染也有较高比例 病毒突变对抗原反应有影响，仅靠检测HBsAg不能完全排除HBV，引入核酸检测可以降低隐匿性乙肝的漏检 优良的NAT系统，应具备极佳的检测灵敏度和最广泛的基因类型覆盖。
问题,什么是隐匿性乙肝？,谢谢！,。