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1、,老年AKI的治疗策略,老年人 (the elderly),主观概念 实足年龄不一定反映出生理和健康状态 医学文献年龄限定不完全统一 发展中国家或地区60岁以上 发达国家或地区 65岁以上,人口老龄化的挑战,不同年龄组急性肾衰竭的发病率,Hegarty J et al. QJM 2005;98:661-666,AKI的病理生理改变 - 细胞水平,ARF的RIFLE 分级诊断标准 2002,SCreat, serum creatinine; UO, urine output.,Bellomo R.Critical care clinics 2005 ; 21(2):223-237.,3个级别：危
2、险 损伤 衰竭,2个预后级别：肾功能丧失 终末期肾病,老年AKI的危险因素,年龄相关系统退行性改变：肾脏血管的改变、肾小管功能的减退以及损伤后修复能力下降等 潜在脱水状态：对容量丢失耐受性差 脓毒血症：炎症反应放大、感染易感性增加以及潜在感染灶可能性大 并发疾病：如慢性肾脏病、糖尿病、高血压、动脉粥样硬化、心功能不全,老年AKI的危险因素,心肾综合征：心脏和肾脏的病理生理改变可相互影响 药物治疗相关毒性：NSAID、肾毒性抗生素、ACEI、袢利尿剂 造影剂肾损伤：如心导管植入术的放射性造影剂 手术相关因素：手术期的病理生理改变及医源性事件,老年AKI病因分类,老年AKI的诊断,是否存在AKI的
3、危险因素 有无血容量不足、使用肾毒性药物等诱因 病因不明确的患者需通过影像学检查了解肾脏大小、形态，有无尿路结石及梗阻；老年男性患者需行直肠指诊和前列腺超声检查；老年患者应注意肿瘤的排查 临床高度怀疑合并系统性疾病，如小血管炎、急进性肾炎等，可行肾穿刺活检以明确诊断,老年AKI诊断存在的问题,肌酐水平增高的变化不显著且远滞后于肾小球滤过率的下降 患者极少每天检测血肌酐水平变化 尿量缺乏可信的监测装置 难以区分肾前性、肾实质性因素，同一致病因素可导致不同类型的AKI,估计 GFR (ml/min),估计 GFR,血清肌酐,血清肌酐 (mmol/L),年龄,Kampmann J et al. Ac
4、ta Med Scand 1974; 196: 517-20,老年AKI的治疗,老年患者肾脏功能常恢复缓慢或不能完全恢复 一旦AKI诊断建立，阻止肾功能的进一步减退以及避免其它肾损伤因素是治疗的关键 年龄本身不是影响预后的主要因素，不应该因高龄影响治疗方案的选择,老年AKI的透析指征,老年AKI患者，当少尿或无尿2天以上，伴下列情况之一时应考虑急诊透析： 血清钾 6.5 mmol/L 血肌酐 530 mol/L 或血尿素氮 28 mmol/L 水钠潴留明显，如水肿、高血压、心功能衰竭、肺水肿等 代谢性酸中毒，CO2AP 13.5 mmol/L 出现尿毒症其它症状,老年AKI血液净化治疗,开始血
5、液净化前应明确的问题 血液净化模式 血管途径 抗凝方法 肾脏替代治疗的剂量,老年AKI血液净化方法的选择,血液透析(HD) 血液滤过(HF) 腹膜透析(CAPD)：无需抗凝，更适用于出血或有出血倾向以及伴心脑血管疾病的患者,透析方式,间断性：心血管稳定性差、耗氧量增加、易导致失衡综合征 持续性： 可以床边缓慢超滤，弥补了间断性透析的某些不足，已广泛用于重症及老年患者AKI的治疗 新兴混合模式：持续缓慢低效透析(SLED),CRRT的常用治疗模式,老年AKI的CRRT治疗,简便，对血液动力学影响小，失衡综合征发生风险减少 可予静脉高营养治疗 由于持续性抗凝药物的使用出血风险性增加，成本昂贵 尚缺
6、乏针对老年人群CRRT治疗的研究,老年AKI血液透析常见并发症,透析相关低血压 高血压 心绞痛 心律失常 出血 神经系统并发症 反应性精神异常,并发症的预防,对于血容量不足的患者，透析时应用生理盐水预充透析管路及透析器 开始透析时给予预防性吸氧 血流速度应逐渐增加至250 ml/min 超滤不得过多，过快 超滤率 500 ml/h 严格控制液体入量，两次透析间期体重增加不超过2kg 减少患者心理负担,MODSE的概念,老年多器官功能障碍综合征 (multiple organ dysfunction syndrome in the elderly, MODSE)是指老年人在器官老化和患有多种慢性
7、疾病的基础上，由某种因素激发，在短时间内出现2个或2个以上器官序贯或同时发生功能不全或衰竭的临床综合征,MODSE的危险因素,高龄 ：70岁 慢性器官功能不全 慢性支气管炎合并肺部感染 营养状况不良 免疫功能低下 不合理用药及药物不良反应 寒冷,AKI和MODSE,AKI可诱发MODSE MODSE肾损害主要表现AKI 肾灌注不足及毒素和炎性介质引起组织损伤肾功障碍 MODSE出现急性肾衰竭时病死率显著增高，为90.5%,MODSE 伴发AKI的病因,肾前性因素（ 63% ）：脱水、出血、感染、心衰、休克的低血容量、手术相关14% 肾实质性因素：缺血、栓塞、肾毒性药物22%，等导致肾实质炎症、
8、坏死 肾后性因素：结石、外压、膀胱尿储留等致尿路或肾内梗阻（少）,密切监测尿量、血压、血尿素氮、肌 酐、电解质、尿酸等 尿量逐日减少常是老年慢性肾功衰竭先兆 老年人肾衰前多发生心肺功能不全 利尿药须在纠正低血容量后使用 限液及胰岛素-葡萄糖-碳酸氢钠治疗高钾 输入必要氨基酸可提高存活率,MODSE 伴发AKI的诊断和治疗,少尿、无尿超过24-48小时，具备下列条件之一考虑采取肾脏替代治疗： 1. 尿素氮28.56mmol/L或每天上升9mmol/L以上 2. 血肌酐530.4 mol/L 3. 血清钾6mmol/L 4. 严重代谢性酸中毒HCO3- 10mmol/L 5. 有液体储留或充血性心衰表现,MODSE肾脏替代治疗指征,MODSE伴AKI的肾脏替代治疗,稳定MODSE伴发AKI行RRT隔日一次，高代谢状况需增加频度心血管状况不稳用床边持续RRT-CRRT、CVVR 血浆滤过、RRT早用时机应考虑多方面因素，权衡益处和危险 血液滤过与腹膜透析较血液透析安全 CRRT常是治疗急性肾功能衰竭的首选,谢谢！,
