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1、垂体瘤的围手术期护理,河南省肿瘤医院神经外科,脑垂体的解剖部位,脑垂体位于颅内底部，在蝶骨体的垂体窝中，借漏斗与下丘脑相连。 成人垂体大小约为1*1.5*0.5厘米，重约0.5-0.6克，妇女妊娠期可稍大。 脑垂体是人体最重要的内分泌腺，分前叶和后叶两部分。 垂体可分为腺垂体和神经垂体两部分。腺垂体包括远侧部、结节部和中间部；神经垂体由神经部和漏斗部组成。,脑垂体的主要功能,垂体分泌多种激素，如生长激素、促甲状腺激素、促肾上腺皮质激素、促性腺素、催产素、催乳素、抗利尿激素、黑色细胞刺激素等。这些激素对代谢、生长、发育和生殖等有重要作用。,垂体瘤的临床表现,一般症状 ：,1、头痛： 早期约2/3
2、有头痛症状，主要位于眼眶后、双颞和前额，程度较轻，呈间歇性发作或持续性隐痛。 当肿瘤向上生长突破鞍膈，使鞍内压力降低，头痛常会随之减轻或消失。 晚期由于肿瘤向鞍旁发展，侵及颅底硬膜和血管，或少数巨大的肿瘤向鞍上发展突入第三脑室，使室间孔或导水管狭窄，引起颅内压增高出现头痛。 在有瘤内坏死、出血时，可使瘤内压力突然增高，头痛可突然加重。如瘤体破裂，导致垂体卒中性蛛网膜下腔出血，常可引起突发剧烈的头痛。,2、视力、视野障碍症状视力、视野障碍是由于肿瘤向上压迫视神经、视交叉与视束。一般病程在中、晚期出现。初期主要表现为视野碍，随后才出现视力受损。 视野障碍：典型表现为双颞侧偏盲，根据视通路纤维排列，
3、当肿瘤在视交叉前下方向上压迫视交叉首先为颞上象限受累，随着肿瘤增大，依次出现颞下、鼻下、鼻上象限受累，以至全盲。如肿瘤偏向一侧，出现单眼偏盲或全盲。 视力减退：多是从一侧开始的，可以是渐进性，也可以是迅速发展的，严重者多系晚期肿瘤压迫视神经使其萎缩所致，视神经萎缩的程度一般与视力损害的程度成正比。若肿瘤旁向发展或侵入海绵窦，亦可累及、脑神经，引起眼肌麻痹。 视乳头改变：表现为视乳头苍白、缩小。多为双侧同时开始，但程度不等。少数可一侧先开始，萎缩多先由鼻侧开始。,（1）泌乳素细胞腺瘤闭经是最常见的症状。典型临床表现为闭经泌乳性欲和性功能减退三联症。女性多见，症状也较男性更为明显，好发年龄20-3
4、0岁。 （2）生长激素细胞腺瘤 典型临床表现为巨人症或肢端肥大貌。 青春期前发病，由于骨骺闭合延迟，身高迅速增长，变得高大魁梧，肌肉发达，常常明显高于同龄人，导致巨人症。 成人以后发病，则为肢端肥大症的表现。如全身皮肤粗厚，以颜面部明显，头皮形成皱褶，皮脂腺肥大，分泌增加。面容变形，头颅变长，下颌突出，前额突出。鼻大唇厚，舌肥厚，发音粗沉，睡眠打呼噜。手脚也变厚增大，重者有全身乏力，关节痛，性功能减退，闭经、不育等。部分患者并发糖尿病、心脏病。,3、内分泌障碍症状 ：,（3）促肾上腺皮质激素细胞腺瘤 主要表现为皮质醇增多症，又称Cushing氏综合症。典型征象为身体向心性肥胖，如面部、颈部、躯
5、干和腹部肥胖，而四肢因肌肉萎缩看起来相对细小。 儿童由于面颊及下颌部脂肪堆积，呈“满月脸”样。在颈背部及锁骨上窝处脂肪堆积和脂肪垫形成、显的颈背粗短，呈“水牛背”样。 高血压也是其常见症状之一，轻度高血压常见。 另一表现是毳毛增多、皮脂腺发达、好发痤疮等，此症状在女性患者较为明显，重者有闭经，性欲减退、全身乏力。 少数病人有不同程度的精神或情绪改变，表现为失眠、欣快、情绪不稳定，甚至出现精神分裂症等表现。 （4）甲状腺刺激素细胞腺瘤 由于过量的TSH刺激了甲状腺增生，表现为甲状腺机能亢进。包括怕热、多汗、食欲亢进、易饥饿、体重下降等代谢亢进及交感神经兴奋症状，重者伴有腹泻、心动过速、脉压增大、
6、神经质、易激动、脾气急躁、手颤等。 有些患者还表现为易疲劳、乏力、甚至出现肌无力和周期性麻痹。TSH腺瘤患者常有弥漫性甲状腺肿大，但一般不出现突眼症状。,4、其他神经症状和体征 如肿瘤向后上发展压迫垂体柄和下丘脑可出现多饮多尿、嗜睡、多食、肥胖、行为异常等症状。 向前方伸展至额叶，可引起精神症状、癫痫、嗅觉障碍。 向侧方侵入海绵窦，可影响动眼神经及外展神经出现患侧眼球内斜、上睑下垂、瞳孔散大， 突向中颅窝可引起颞叶癫痫。 向后长入脚间池、斜坡压迫脑干，可出现交叉性麻痹、昏迷等。 向下突入蝶窦、鼻腔和鼻咽部，可出现鼻出血，脑脊液漏，并发颅内感染。,病 历 分 析,42床，王秀芝，女,54岁,垂体
7、瘤,2010.5.13.平诊入院 主诉：间断性头痛、肢端肥大十余年，双眼视力下降一月余。 现病史：十余年前无明显诱因出现间断性头痛、肢端肥大，头痛较轻，自服药物后头痛缓解，未治疗。一月余前无明显诱因出现双眼视力下降，无泌乳、多饮多尿，无头晕、恶心、呕吐，无抽搐、意识障碍，到当地医院眼科就诊，点滴眼药，无效，且渐加重，进展快。遂在当地查头颅MRI示：鞍区占位，今为求进一步诊治来我院，门诊以“垂体瘤”收住我科。自患病来，神志清，精神可，睡眠、饮食可，大小便无异常，体重无明显减轻。 既往史：幼年时患“中耳炎”致双耳听力差，五月前在我院头颈科行“甲状腺瘤切除术”，无“高血压、糖尿病、心脏病”史，无“肝
8、炎、结核”等传染病史.,手 术 前 护 理,术前准备:,完善术前各项检查 监测血压bid 口服激素,如强的松片5mg,bid 如病人视力下降,嘱病人行走时,注意安全,防跌倒.预防感冒 心理护理 针对患者的心理状态,详细介绍手术治疗方案及预后效果,使患者对疾病有一定认识,消除紧张、恐惧心理,能以良好的心态接受和配合手术治疗。,术 后 护 理,术后麻醉未清醒者取平卧位，头偏向健侧,以利于呼吸道分泌物的排出; 清醒后血压正常者头部抬高1530, 有利于颅内静脉回流,减轻脑水肿,改善脑循环代谢。 昏迷伴呕吐者宜取侧卧位或侧俯卧位以防误吸; 昏迷伴舌后坠者向前轻托下颌角,将头转向一侧、后仰,以确保呼吸道
9、通畅。 垂体瘤患者经蝶手术麻醉清醒后取半卧位,床头抬高4050,减少颅内血液回流,减轻头部充血,便于口鼻腔分泌物向下流出,同时可使颅内组织借重力作用向下压紧硬脑膜切口处,利于愈合和减少脑脊液漏的发生。,一、患者的体位：,二、生命体征及神志瞳孔的观察,1 颅内出血 颅内出血是术后早期最严重的并发症，常在术后24h内发生, 病人如出现头痛、呕吐、意识改变（如神志由清转为嗜睡或昏迷；或术后昏迷加重；一侧瞳孔散大，对光反射迟钝或消失、呼吸深慢、脉率减慢、血压升高一侧肢体瘫痪;头部引流量增加,颜色加深或鲜血样），在报告医生的同时,以20%甘露醇100200 ml 快速静脉滴注脱水治疗,并做好急诊手术准备
10、。 2 视力视野障碍 由于鞍区肿瘤的特殊位置，术前患者就可能存在视力视野的障碍，甚至因肿瘤对视神经的压迫而导致失明及瞳孔散大。因此，术前应详细了解患者的视力视野情况，以免术后造成错误判断。对患者做心理安慰、解释，一般用药后都可恢复。将患者的日常生活用品放在患者视力好的一侧，方便拿取。同时要防止患者烫伤、摔伤等意外发生，保证患者安全。,三、饮食指导,加强营养：病人若无吞咽困难和其他伴随症状，可给以正常的饮食。一般术后一日可进食流质饮食，第二、三日进半流饮食，如面条、粥、蛋糕等。以后逐渐过渡到普食。均衡饮食，摄取足够的肉类蛋白质。无法进食者，采用鼻饲或胃肠外营养。,四、尿崩症的观察及护理,1 严格
11、观察出入量,尿崩症 多在术后12天发生。由于手术对垂体后叶及垂体柄的影响, 需监测每小时尿量, 每小时尿量250 ml,每日尿量4 000 ml,尿比重250 ml,持续2 h以上时可给予静脉滴注垂体后叶素或口服弥凝片,根据尿量调整药物剂量,将尿量控制在正常范围。 密切关注水电解质的变化,每日2次检查血电解质,发现异常及时处理。 尿崩症患者可能由于血容量不足而出现少尿甚至无尿,应结合中心静脉压观察,及时补液,避免将尿崩导致尿少的患者当作急性肾衰竭来严格限制入液量。,2 补液速度与途径,根据前1 h尿量决定补液速度,对尿量达500 ml/h患者要采用多条静脉通道补液,因此要根据患者尿量随时调整补
12、液的速度,若补液速度过慢要增加补液通道。使用抗利尿剂后尿量减少时,要及时减慢补液速度。所有患者均置鼻饲管,一部分液体采用鼻饲补充。,五、下丘脑损害及垂体功能低下的观察及护理,下丘脑损害患者表现为意识障碍、高热、水电解质平衡紊乱等。患者术后出现难以解释的精神状态，常是出现下丘脑损伤表现的先兆。 （1）持续高热多由下丘脑损伤所致。另外，切口感染也是高热的原因之一。术后应每4 h监测体温，如超过38 应及时报告医生并遵医嘱给予相应处理，如冰袋、温水及酒精擦浴等物理降温方法。必要时应遵医嘱用药。由于长期高热，导致唾液分泌减少，口腔内易于细菌繁殖，易并发口腔溃疡及口腔炎，应加强口腔护理，并嘱患者多饮水，
13、口唇干裂者给予涂润唇膏保护。 （2）由于肿瘤的挤压和破坏，患者多有垂体功能低下，表现为怕冷，精神差，食欲低下，全身无力等。护士和医生术前和术后及时准确了解患者的肾上腺皮质功能和甲状腺功能并及时调整至正常水平，不仅可以预防垂体功能低下，且是术后平稳过度的重要保证。,六、脑脊液鼻漏的护理,脑脊液鼻漏常因术中撕破鞍上池蛛网膜囊所致。常发生于术后17天,尤其是排除纱条后,观察病人鼻腔中有无清亮液体流出,可用尿糖试纸监测。 一旦确定为脑脊液鼻漏，患者应卧床休息，抬高头部1530，枕上垫无菌巾并每日更换,直至漏液停止后35日并嘱患者尽量患侧卧位，借重力作用使脑组织与撕裂脑膜处紧密贴附，以利自行闭合。 保持
14、局部清洁，及时用盐水纱布拭去鼻腔周围漏液,也可用碘伏棉球清毒鼻孔周围皮肤,若漏液较多,可用无菌干棉球松置于鼻孔下边,并随时更换,切忌向鼻腔内填塞、滴药或冲洗,忌从鼻腔置胃管或吸痰。 饮食宜清淡,少刺激,以免引起大便干燥。保持大便通畅,防止感冒,忌用力排便、咳嗽、喷嚏、擤鼻。 遵医嘱应用抗生素预防感染。 必要时配合医生行腰穿引流脑脊液。,七、血糖及尿糖的观察,麻醉、手术和颅脑损伤后，患者处于应激状态，使肾上腺皮质激素分泌明显增多，作用于肾上腺皮质，使糖皮质激素分泌增加，导致血糖增高。此外，手术带来的应激也能使耐糖能量降低，导致出现糖尿。因此，术后3日内给予每2 h测1次尿糖，每日测2次血糖，以后
15、每日测尿糖3次，血糖1次，直至1周。,术后护理宣教,1严密观察生命体征，神志及瞳孔变化. 2头抬高30度以减轻头痛和蝶鞍压力. 3. 保持呼吸道通畅，严密观察呼吸变化. 4保持口腔清洁，口腔护理,禁止使用牙刷. 5保持鼻部伤口敷料清洁干燥，观察是否有脑脊液漏. 6保持水电平衡，准确记录出入量，观察是否有电解质紊乱和尿崩症的发生。24小时尿量大于4000毫升，尿比重小于1.010即可诊断尿崩. 7便秘：应用缓泻剂，如白色合剂、液状石蜡，或用开塞露。必要时戴手套挖出干结大便。 8避免剧烈咳嗽，打喷嚏和擤鼻涕，以防止脑脊液鼻漏发生. 9每周称体重一次. 10.定期复查CT.,Thanks for your attention !,
