外科之围手术期

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1、1,围手术期处理,2,围手术期处理 Perioperative management,3,概念,围手术期（the preoperative period）:指从确定手术治疗时起，至与这次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间。 围手术期处理(preoperative period management)： 以手术治疗为中心，包含 术前、术中、术后三个阶段的处理。,4,手术是外科疾病的重要治疗手段，但是手术和麻醉都具有创伤性。做好术前准备，使病人具有充分的心理准备和良好的机体条件，以便更安全地耐受手术。术中精心手术，是成败的关键。手术后，要采取综合治疗措施，防治可能发生的并发症，尽快恢复生理功能，

2、促使病人早日康复。,5,6,手术分类：1择期手术：充分准备（手术迟早不影响治疗效果） 2限期手术：一定时间内充分准备（手术迟早可影响治疗效果） 3急症手术：抓紧时间，重点的进行必要的准备，如脾破裂。争分夺秒,7,第一节 术前准备,8,一、一般准备,（一）心理准备： 1消除恐惧、紧张、焦虑等情绪。 2就疾病的诊断，手术的必要性及手术方式，术中和术后可能出现的不良反应、并发症及意外情况，术后治疗及预后估计等方面，向病人家属作详细介绍和解释，取得病人、家属的信任和同意，协助做好病人的心理准备；签署知情同意书（术前沟通）。,9,2贫血、营养不良：使Hb达到100gL以上，血清白蛋白达到30 gL以上。

3、贫血者术前配血。 3、纠正水、电解质及酸碱平衡失调。 4、适应手术后变化的准备：戒烟、深呼吸、排痰、床上大小便。,10,5、预防性应用抗生素： 肠道、尿路手术； 大型复杂手术 污染伤口 复杂外伤或严重烧伤 人工制品植入 器官移植,11,胃肠道准(gastrointestinal preparation) 术前12h禁食，46h禁水（胃肠道手术病人，手术前12日开始进流食，必要时胃肠减压）。 手术前日肥皂水洗肠（结肠手术清洁洗肠、术前三日口服肠道制菌药）。,12,手术前夜发热、月经来潮，除急症手术外应延期手术。 手术当日及入手术室前准备：排空膀胱、 留置尿管；胃肠道手术病人留置胃管，麻醉前给药；

4、病例、X线片、CT片带入手术室。,13,1高血压： 血压控制在180100mmHg以下,（二）特殊患者术前准备,14,2、糖尿病 (diabetes mellitus)术前血糖控制在轻度升高状态（5.611.2mmolL。术前用降糖药应服药至术前晚；长效降糖药，于术前2 3天停药。伴有酮症酸中毒者，纠正酸中毒、低血容量、电解质紊乱,15,（ 3心血管病 (cardiovasular disease) 心衰：纠正后34周可手术 心肌梗塞：6个月以上无明显症状、无显著心律失常可手术。,16,注意几点： 心脏病治疗中低盐饮食及利尿造成水、电解质平衡失调需纠正。 出现心动过速者可用西地兰，过缓者用阿托

5、品。,17,4、肝疾病：术前（尤其是大中手术）都应作各项肝功能检查肝功能损害较严重或濒于失代偿者，手术耐受力显著削弱，必须经过较长时间严格准备，方可施行择期手术；至于肝功能有严重损害，表现有明显营养不良，腹水、黄疸者，或急性肝炎病人，除急症抢救外，多不宜施行手术。,18,5、慢性呼吸系统疾病：(pulmonary disease) 停止吸烟12周，练深呼吸和咳嗽。 抗菌素应用，可用雾化吸入。 控制哮喘，可用激素。 术前（麻前）用药注意，避免抑制呼吸，如 吗啡等。,19,6、 肾疾病(renal disease) 术前肾功检查，尿素氮测定。 维护好肾血流量和肾小球滤过率、纠正贫血、纠正水电平衡、

6、避免用损害肾脏药物。,20,（八）凝血障碍,常规凝血试验阳性的的发现率低，所以仔细询问病史和体格检查显得尤为重要。如果临床确定有凝血障碍，择期手术前应作相应的治疗处理。凝血实验 ：凝血酶原时间凝血活酶时间血小板计数,21,（九）、下肢深静脉血栓形成的预防 围手术期发生静脉血栓形成的危险因素包括年龄40岁，肥胖，有血栓形成病史，静脉曲张，吸烟，大手术（特别是盆腔、沁尿外科、下肢和癌肿手术），长时间全身麻醉和血液异常及血液粘度增高。血栓一旦脱落可发生致命的肺动脉栓塞，应预防性使用低分子量肝素，间断气袋加压下肢和口服华法令。,22,第二节术后处理 Postoperative management,2

7、3,一、主要内容 1、麻醉实施与管理 2、术中监测、治疗、护理 3、意外情况的预防与处理 4、实施输血、输液与管理 5、应用抗感染药物与其它药物 6、手术方案的实施与变更的决策,24,二、注意事项,（一）注意语言艺术、机制、沉着 （二）合理掌握手术范围1.按预定计划施行2.实时终止手术 （三）轻柔细致 （四）防止过多失血与体液 （五）适当应用相应药物：抗菌药、止血药、激素等 （六）及时补充血容量 （七）保持呼吸道通畅,25,第三节 术后处理,26,（一）一般处理,生命体征监测 饮食与输液 早期下床活动 体位,27,体位(positioning),（1）全麻未清醒病人 （2）蛛网膜下腔麻醉病人，

8、去枕平卧6小时；,28,颈胸手术,29,腹部手术后,30,脊柱手术或臀部手术后,31,2、生命体征观察：BP、P、R(1)大手术、有出血、窒息可能者：1030分钟测一次(2)中小手术：36h测一次(3)、病情不稳定者，应送入监护病室，检测心率，血压。,32,3、饮食和输液,非胃肠道手术 局部麻醉下施行手术且无不适者，术后即可进食。 蛛网膜下腔麻醉和硬脊膜外腔麻醉者，术后3-6h可进食。 全身麻醉者，清醒后，恶心呕吐反应消失后可进食。,33,胃肠道手术对于胃肠道手术后，一般24-48h内禁食。3-4天，肛门排气后，可进少量流食5-6天 半流食7-8天 普通饮食,34,早期下床活动(movemen

9、t),若无禁忌，早期下床活动，有利于： 增加肺活量 防止静脉血栓形成 有助于膀胱、肠道功能恢复,35,常见不适症状的处理,1.疼痛：小手术口服止痛片中、大手术杜冷丁镇痛泵,36,2.恶心呕吐,常为麻醉反应， 若麻醉消失后仍有恶心、呕吐，应注意有无水电解质紊乱、酸中毒、急性胃扩张、肠梗阻。,37,3.腹胀,多为肠蠕动受抑制，一般不需特殊处理，腹胀严重，可胃肠减压。若腹胀伴有阵发性绞痛，肠鸣音亢进，甚至气过水声，或金属声：肠粘连、腹内疝处理原则持续胃肠减压，放置肛管或手术。,38,4.呃逆,神经中枢或膈神经受刺激 暂时、轻压眶上缘，吸入CO2、或抽吸胃内积气，积液，给于镇静，解痉药物。 顽固性注意

10、膈下感染，吻合口残端瘘，如无明显原因，膈神经封闭。,39,一、监测,要特别注意呼吸道梗阻，切口、胸腹腔以及胃肠道出血和休克等的监测。中、小型手术而情况平稳的病人，手术当日每隔24小时测定脉搏、呼吸和血压1次，大手术或有可能发生内出血、气管压迫者，必须密切观察，每1530分钟就应测定1次，并予记录。,40,5.尿潴留,会阴手术刺激 全麻、腰麻后排尿反射抑制 切口疼痛：膀胱及后尿道括约肌痉挛 不习惯床上排尿诱导排尿，可改换体位，对症治疗，热敷，必要时导尿。,41,术后并发症的防治 prevention of postoperative complications,42,发热(fever),常为术后

11、吸收热 术后34天发热不退或体温正常后再发热，注意有无刀口感染。 处理原则 （1）对症处理 （2）分析发热原因，拍胸片，血培养，尿液检查。,43,术后出血(hemorrhage),1 原因 （1）术中止血不完善，创面渗血未完全控制。 （2）发生痉挛的小动脉舒张，结扎线脱落。 2 临床表现 （1）出血部位 （2）敷料渗湿 （3）腹腔出血 （4）术后出血,44,术后出血(hemorrhage),3、预防和治疗 （1）手术时严格止血，结扎必须规范牢靠。 （2）切口关闭前仔细检查手术野有无出血点。 （3）确诊为术后大出血，必须再次手术止血。,45,切口感染(wound infection)和裂开,1.

12、切口感染：指清洁切口或可能污染的切口的感染。 临床表现： 1发生于术后34天 2切口疼痛加重，红、肿、硬结。 3体温升高,46,病因： 1细菌污染 2异物、血肿 3局部及全身抵抗力抵下 预防：1严格无菌操作2操作精细，彻底止血，消灭死腔。3提高病人抵抗力，及时纠正贫血、 低蛋白。4感染及污染创口彻底冲洗放置引流5一般不用预防性抗菌素,47,治疗：1早期理疗、封闭2脓肿拆线、彻底引流,48,切口裂开：,多见于腹部及关节附近切口 1 原因 （1）年老体弱、营养不良，组织愈合能力差 （2）切口缝合技术差 （3）剧烈咳嗽，呕吐,49,2 临床表现和诊断 （1）常发生在术后1周 （2）常在一次腹部突然用

13、力时切口疼痛和突然裂开，肠和网膜脱出。,50,预防和治疗 （1）术前纠正贫血和低蛋白血 （2）逐层缝合腹壁切口+减张缝合术后腹带保护伤口 （3）良好麻醉，腹壁松弛条件下缝合伤口。 （4）及时处理腹胀，咳嗽时平卧。 （5） 完全破裂时，即刻用无菌敷料覆盖切口送手术室重新缝合，同时用减张缝线。,51,减张缝合,52,腹带,53,肺部感染和肺不张,常发生于胸腹部大手术后，常见于老年人和长期吸烟及患有及慢性呼吸道感染者。 1 临床表现：老年体弱者，特别是长期吸烟的病 人，术后早期发热，呼吸急促，心率增快。 2 胸部叩诊：肺底部发现浊音或实音区，听诊局限性罗音。,54,防治 （1）术前2周停止吸烟。 （

14、2）术前锻炼深呼吸。 （3）术前有呼吸道感染者控制感染后再手术。 （4）鼓励咳嗽、深呼吸、咳痰，利用体位，或药物以利排出气管分泌物。 （5）帮助患者翻身，及早离床。 （6）防止术后呕吐物和口腔分泌物误吸。,55,治 疗：1协助咳痰2蒸气吸入稀释痰3必要时气管切开,56,下肢深静脉血栓形成与肺栓塞,下肢深静脉血栓形成的预防 围手术期发生静脉血栓形成的危险因素包括年龄40岁，肥胖，有血栓形成病史，静脉曲张，吸烟，大手术（特别是盆腔、沁尿外科、下肢和癌肿手术），长时间全身麻醉和血液异常及血液粘度增高。血栓一旦脱落可发生致命的肺动脉栓塞。,57,临床表现：肢体肿胀、胀痛，浅静脉扩张。 预防：早期下床活

15、动，卧床期间活动肢体，小剂量肝素皮下注射或口服华法林等抗凝剂。 治疗：卧床休息、抬高患肢，禁止按摩。血栓形成3天内可溶栓治疗，3天后可抗凝治疗。血栓形成早期可手术取栓。,58,肺栓塞,肺栓塞 的血栓可以来自下腔静脉径路、上腔静脉径路或右心室，其中大部分来自下腔静脉径路。 临床表现：轻者可为胸闷、胸痛、气短、咯血等；重者呼吸困难、口唇发绀、低氧血症或呼吸衰竭。病死率高。 预防：预防下肢静脉血栓形成。 治疗：溶栓、抗凝，呼吸循环支持。,59,尿路感染,1 诱因尿道感染史、尿潴留、器械操作检查，留置尿管。 2表现：急性膀胱炎常见，表现为尿急，尿频，尿痛，排尿困难。急性肾盂肾炎：多见女性，发冷、发热。

16、肾区疼痛，WBC，中段尿可见大量WBC、细菌。,60,3、预防，治疗：防止和及时处理尿潴留。原则：（1）膀胱过度膨胀前设法排尿。（2）使用有效抗菌素，保持排尿通畅。（3）插尿管时，严格无菌操作。留置时间不宜过长。,61,（六）缝线拆除,（一）拆除缝线时间：1头、面、颈：45天2下腹、会阴：67天3胸、背、上腹、臀：79天4四肢：1012天5减张缝线：14天年老、营养不良者可延迟折线时间。,62,切口分类： 清洁切口“”：甲状腺 可能污染切口“”：胃 污染切口“”：阑尾穿孔、肠坏死,63,愈合分级： 甲级愈合“甲” 乙级愈合“乙” 丙级愈合“丙”,64,导管及引流物的处理 （一）观察内容 引流物的种类较多，可分别置于切口、体腔和空腔脏器，1、要经常检查术中放置的引流物，有无阻塞、扭曲等情况，2、换药时要注意将露在体外的部分妥善加以固定，以防落入体内或脱出，3、观察记录引流量和颜色的变化。 （二）拔出时间 1、乳胶片：一般在术后12日拔出。 2、烟卷：大都在47日拔除。 3、引流管：视具体情况决定拔除的时间。胃肠减压管一般在肠道功能恢复、肛门排气后，即可拔除。,