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1、酒、药物依赖治疗,盛利霞,首都医科大学附属北京安定医院 中国药物依赖治疗中心,概述,药物依赖：20万左右，海洛因依赖：114万 脱毒治疗后三个月内复发率：90%以上,滥用药物分类,麻醉药品 第一类精神药品 第二类精神药品 其他精神活性物质,毒品的分类 按照国际禁毒公约可将其分为三大类,华中,华东,华南,西南,港澳台,西北,东北,华北,22,21,21,16,2,9,7,0.1,在各大行政区药物滥用者分布情况,国家2004年药物滥用监测报告,有关依赖的概念,# 滥用 # 依赖 # 耐受性 # 戒断症状,社会功能受损 意外导致躯体伤害 出现违法现象 尽管出现各种问题仍不能停止使用 不符合依赖的诊断
2、,滥用的诊断标准,依赖的诊断标准,耐受性 戒断症状 长时间大量使用 渴求或不能自控 耗费大量时间使用或获得药物 社会功能受损 尽管知道其危害或已经出现躯体损伤仍不能停止 12月,戒断综合症的诊断标准,和停药时间有关 戒断症状各异,渴求(craving)是一种强加在药物滥用者思想中的强制性的冲动(compelling urge),它可以影响到滥用者心境,并且强制性的改变其行为。,渴求(craving),对于渴求的形成的理论应对以下三个问题作出回答： 1.由简单的用药行为如何发展到强制性的用药行为，为什么依赖者对药物如此地渴求？ 2.药物依赖是一种慢性的，极易复发的疾病，为什么即使在长时间戒断后仍
3、极容易回复到原有的强制性用药状态？ 3.为什么随滥用药物时间的延长，在用药后的快感逐渐减轻的同时依赖者对药物的渴求却与日俱增？,渴求(craving),用药动机 追求主观舒适感，即对药物的渴求是因为他们喜欢药物，对药物越是喜好他们越是欲求，二者间存在着一种必然的联系。 问题 不断增加的渴求并非同时伴随着不断增加的药物所带来的舒适感，也就是说，反复地使用药物并没有使得调节舒适感受的神经反射得到强化，而是由于调节“诱因突显化过程”的神经系统敏感性增强，从而使“欲求”上升为“渴求” 渴求并不等于喜好，二者分属于不同的神经系统。,追求享乐理论(Pleasureseeking theory),负性强化理
4、论(Nagtive reinforcement theory),用药动机： 缓解戒断症状（没有明显戒断症状者，是为了缓解用药前的抑郁、苦闷、焦虑或疼痛等不良体验）。 问 题 可以形成躯体依赖的药物并不一定导致成瘾行为。 长期停药后即使戒断症状已经基本消失但仍极易复发。 可卡因渴求高峰发生在获得舒适感以后，此时并不存在戒断症状。 如果渴求与戒断有必然的联系，则不应在已经获得舒适感和尚未出现戒断症状时达到顶点。 结论：戒断症状是导致觅药行为的一个因素但不是最主要的因素,用药动机： 药物可以引起舒适 可以引起舒适的正性强化作用的药物都可以引起动物的自身给药行为 问 题： 尼古丁不能产生明显的欣快作用
5、，但成瘾性很强 很多药物最开始不产生欣快感 体质下降，失去家庭，好友疏远等远远超过了药物所带来的舒适感。 “前依赖者”给予引起的主观感受与安慰剂没有区别的极小剂量的海洛因或可卡因时，受试仍选择小剂量的药物。,正性强化理论(Positive reinforcement theory),药物依赖的行为方式一旦建立则呈现一种类似于糖尿病，高血压或哮喘病等慢性疾病的迁延病程，从依赖到停止滥用药物是一个漫长的过程。给予适当的药物使病情得到最大程度的减轻是可能的。脱毒治疗只是治疗的开始，其本身并非对于成瘾性疾病治疗，现代对于成瘾的治疗目标主要是侧重于减少渴求从而达到预防复吸的目的。,慢性脑疾患的概念,药物
6、依赖的现代治疗观点,一、成瘾性障碍的治疗与康复,成瘾性障碍特点：慢性、复发性 药物依赖治疗：观念在进行着不断的演变和充实。,（一）成瘾性障碍治疗的现代概念 成瘾性障碍的病程具有以下特点 1从开始放弃成瘾物质到保持稳定的戒断需经历相当长的磨练过程 需要克服反复的复发历程 需要改变行为模式和自身人格方面的缺陷,2不经历康复过程就不可能达到预期的治疗目标 3脱毒治疗仅仅是成瘾性障碍的预治疗 成瘾性障碍的治疗：特别强调康复这一环节 康复是治疗的重要组成部分，离开康复就谈不上对成瘾性障碍的治疗。,从对于成瘾性障碍分类可见，成瘾性障碍包括了急性与慢性的疾病状态，二者均需要治疗。,（三）现代治疗康复措施：
7、1. 急、慢性状态的药物干预 2. 减少导致复发的多种心理因素与环境因素 3. 防复发的早期干预 （1） 广泛建立心理咨询处所：进行心理干预 （2）普及认知心理治疗的知识，建立平衡的生活方式，使依赖者重新社会化,4. 调动家庭，社区中的积极因素，无毒社区的建立 5. 职业康复：使依赖者重新走向社会生活,二、成瘾性障碍的现代康复治疗原则 很多工作应该实施，但限于各种条件的制约，只能挑选其中最重要的步骤入手，减少危害是康复的最现实的目标。,（一）康复治疗应达到的基本目的 1. 最大限度地改善精神和躯体状态：增强最终获得完全戒断的信心。,2. 提高获得完全戒断的动机： 了解成瘾性障碍的病程特点 阻止
8、由于瞬间出现的用药冲动导致的复发 拮抗剂：纳曲酮 如厌恶疗法：戒酒硫,3. 帮助重新建立一种不依赖药物的生活方式 提高工作技能和发展业余爱好 家庭咨询 建立没有吸毒伙伴的社交圈 教会如何打发业余时间等。,4. 避免复吸和减少复吸持续时间 掌握应对渴求和滥用药物冲动的技巧的辅导。,（二）康复治疗的方式 1. 尽可能以门诊治疗方式为主 经济原因 在其所生活的环境中教会他如何建立没有毒品的生活。,2. 住院 以短期治疗为主（2-4周） 重症和门诊脱毒治疗无效者 不能接受门诊咨询 合并严重的躯体或精神方面合并症 驻地遥远 长期住院或其他方式的长期强化治疗并不比短期治疗加较长时间随访（6-12个月）的治
9、疗方式更有效。,3. 脱毒完成后 尽量少用或不使用药物治疗（纳曲酮或美沙酮维持治疗除外） 现有的其他药物干预措施疗效尚不肯定,（三）康复期心理治疗 集体心理咨询较个别心理咨询更重要 适于迁延和随时可能复发的特点，应开展长期和随时可以求助的心理咨询 3. 向患者介绍自助式治疗团体：AA，NA，CA 等有助于获得康复和保持操守状态 4. 保证咨询质量：应由受过专门培训，熟悉成瘾性障碍医学和心理问题的人员实施咨询工作,（四）预防复吸 治疗一开始就应实施。 让患者及其亲友了解复吸的促发因素,方式 1. 共同分析或亲历引起复吸的场景和遇到这些场景时应如何应对，以及万一发生复吸应采取哪些步骤 2. 避免将
10、“失足（slip）”发展为完全复吸 3. 自助式治疗小组从治疗一开始就介入,4.预防复吸计划应深入到家庭成员，以便有效地参与治疗，防止患者本人传递不准确的信息 5. 保持6-12个月的随访 6.家庭或社会支持系统不完整的个体应有3-六个月的巩固性措施：进入日间病房，,四、我国成瘾性障碍治疗工作的展望,与发达国家相比 短期药物脱毒 缺乏康复内容 缺乏以远期疗效为目标的治疗计划 中长期治疗以惩罚性强制性劳动康复为主,努力方向 心理学和行为科学的介入，建立并扩大专业队伍，加强专业人员的培训工作 加强以远期疗效为目标的治疗 开展维持治疗的试点 开展心理、行为及家庭问题的干预,加强成瘾性疾病作为一个慢性
11、脑疾患的普及和教育， 成瘾性疾病象其他慢性疾病一样需要长期治疗和关心。 取得更多社会人群的共识。,海洛因依赖,一、阿片类依赖戒断综合症,停药8-12小时出现，用药间隔短出现早 最初表现：哈欠、流泪、流涕、出汗似感冒症状。 随后陆续出现：瞳孔扩大、打喷嚏、起鸡皮疙瘩、寒战；厌食、恶心呕吐、腹绞痛、腹泻；全身骨和肌肉酸痛，肌肉抽动；软弱无力、失眠、易醒、心跳加快、血压升高；情绪恶劣、易激惹、烦躁不安、抑郁、甚至出现攻击行为。,伴强烈的心理渴求。 36-72小时之间达高峰，大部分症状7-10天内消失。,阿片类依赖戒断综合症,二、诊断,病史 临床症状：诊断标准 体格检查 监测 尿液检查 血液检查 其他
12、监测方法,静脉注射,皮下肌肉注射,呼吸吸入,口服摄入,53.0,5.7,39.3,1.7,静脉吸毒增加6,国家2004年药物滥用监测报告,7万,114万，增长了15倍,我国登记在册的阿片吸毒人数逐年增加，涉毒地区遍布全国2148个县市。实际吸毒人数是登记在册的3-5倍。,新滋生的吸毒人数,以海洛因为主的阿片类滥用蔓延势头有所遏制,采血输血,血液制品,性活动,母婴,其它,吸毒,2002年HIV阳性总人数近百万,70,13,0.2,7,1.5,9.7,三、阿片类成瘾性障碍康复治疗的现时进展,（一）治疗对象特点及影响预后的因素 1. 阿片成瘾者群体有着以下特点： 年轻人居具多 多伴有反社会人格 可能
13、有着各种各样的犯罪前科 多药滥用问题极为普遍。,2005年调查的人口学资料,性别：男性：83。8；女性：16。2 文化：小学：20；初中：60；高中以上：20 年龄：740岁：30岁以下：41；3040岁：45 就业：无业：67；个体：21 初始年龄：20岁：20，2130岁：54,2. 治疗的预后受到各种因素的影响。 （1）预后良好者 有稳定的工作和收入 稳定的住所 健康状况良好 无犯罪前科 （2）预后不良者 犯罪手段是维持其吸毒生活的唯一来源者。,脱毒治疗模式：最终停止使用阿片类药物为目的 美沙酮短程脱毒（三周）疗法 适宜人选 剂量 时间 阿片片替代递减疗法（针对吸阿片）,（一）、解决急性
14、戒断症状,药物治疗模式 解决稽延性戒断症状：非阿片类药物 替代维持治疗：阿片受体激动剂的的维持治疗（MMT） 阻断正性强化作用：纳曲酮维持治疗 非药物模式 TC：DAYTOP（居住性治疗康复集体） NA: 戒毒互助会 对多次复吸的劳教所进行康复 探索建立以社区为基地的自助组织进行防复吸,康复治疗模式,（一）阿片受体激动剂的维持治疗 并非治愈性的治疗措施 给滥用者一个喘息的机会，以便接受心理治疗或社会辅导，同时减少对于非法药物的需求 激动剂维持治疗的对象 较长的依赖史（至少一年以上） 以彻底戒断为目的的治疗无效者,激动剂维持治疗的目的 （1） 以长效代替短效激动剂 （2） 减少对于黑市药物的需求
15、 （3） 建立健康稳定的家庭生活 （4） 保持就业机会 （5） 减少犯罪机会 （6） 增进健康,（7）减少由于交换注射器针头而播散的血液传染性疾病，如：艾滋病，乙型肝炎等。 （8）减少渴求，部分阻断“飘”的感受 （9）减少其他药物的滥用。 强调：药物维持只是整体治疗的一部分，同时进行家庭治疗、职业培训、法律教育和咨询、自助式组织NA的介入和心理及行为治疗等。,美沙酮 具有几乎与海洛因相同的药理学特性，作用维持24-36小时。 剂量：低剂量（30-40mg） 高剂量（60-120mg） 根据维持的效果，采用周末带回家服用的方法。,适用人群：各种人群，各种种族，尤其是多药滥用者。 维持时间：6-1
16、2个月后，用约1年的时间逐渐减量。平均用药时间：2年。也可维持数年，或想用多长时间就用多长时间。,安全性 不良反应少且轻 适于怀孕妇女，对胎儿无影响。 过量中毒，治疗最初阶段，头2周死亡率2.2（澳大利亚）。,长期维持者应注意 严重的抑郁 药物流入非法渠道 滥用其他药物（可卡因，苯二氮卓类药物，酒等）,LAMM 美沙酮类似物，半衰期72-96小时。剂量：2030、100mg，每周三次。疗效与美沙酮相当。 优点：节省医疗服务人员，更适于边远地区和医疗机构较少的地区。,丁丙诺啡 激动作用 拮抗作用。 激动作用的天花板样效应：不易发生过量中毒。 用法及用量：3/d：8mg/d，或3/W：16mg（M），16mg(W)，32mg(F)。,与安慰剂比较：维持率，尿检阴性率，渴求强度优于安慰剂。 与美沙酮比较：尿检结果：Bup. 12mg/d Methadone 65mg/d，伴随滥用可卡因的改善不及美沙酮组。 安全性：过量中毒较少。警惕滥用问题。,（二）阿片受体拮抗剂的应用,康复期维持治疗 中毒抢救 促发试验,
