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1、,复 习 旧 课,1、低钾血症的主要临床表现？2、补钾“四原则”？3、代谢性酸中毒主要临床表现？,1 2 0,讲 授 新 课,休 克,基础理论,休克的概念,休克的病因分类,休克的病理生理,第 一 部 分,一、休 克（shock）概念,：是机体受到强烈有害的刺激后, 有效循环血量锐减,微循环灌注不足,细胞缺氧以及各重要器官功能代谢紊乱的一种危急临床综合征。, 低血容量性休克 感染性休克 心源性休克 神经性休克 过敏性休克,二、病因分类,三、 病理生理,（一）始动环节1.血容量减少 失血失液性休克。 2.心输出量减少 心源性休克。 3.外周血管容量扩大 过敏性休克、神经源性休克。,共同的病理生理变
2、化,极性微循环灌注不足 细胞代谢紊乱 全身重要脏器功能障碍,1、微循环收缩期（缺血缺氧期、休克早期、代偿期） 微循环变化特点：微循环缺血，毛细血管痉挛关闭；前后阻力均，前阻力大于后阻力。少灌少流、灌少于流血压可不下降,心脑等供血基本保证。,（二）共同发病环节微循环障碍（三期）,主要临床表现：烦躁不安、面色苍白、四肢厥冷、 心率加快、脉搏细数、血压正常或稍 有升高、尿量正常或者稍少，脉压30mmHg。,微循环变化特点：微循环淤血，毛细血管扩张；前阻力，后阻力相对，前后阻力。多灌少流、 灌多于流，血压下降。血浆渗出，回心血量。,2、微循环扩张（淤血缺氧期、休克期、失代偿期）,休克期（淤血期、失代偿
3、期）,微循环变化对机体的影响：失代偿期。有效循环血量减少、回心血量减少、心输出量减少、血压进行性下降，组织血灌流量更进行性下降。形成恶性循环。,临床表现：表情淡漠、皮肤紫绀、花斑、皮肤发冷，脉压20mmHg，呼吸浅促少尿无尿。,微循环变化特点： 血液浓缩，高凝状态，微循环凝血，毛细血管麻痹扩张。 微循环不灌不流、灌流停止，组织器官缺氧严重。 DIC形成。凝血因子消耗，纤溶系统激活，内脏全身广泛出血，细胞组织坏死，脏器功能受损。,3、微循环衰竭期（DIC期，休克晚期、难治期）,MODS的概念,若原无器官功能异常的病人，同时或短时间内相继出现两个以上器官功能障碍，则形成多器官功能障碍综合征（MOD
4、S）.,1、急性肾功能衰竭（休克肾）由于肾血灌流不足。早期为功能性肾衰。休克持续时间较长后，发生急性 肾小管坏死，为器质性肾衰。,重要器官功能衰竭,2、急性呼吸功能衰竭（休克肺）严重休克病人可出现进行性缺氧和呼吸困难，造成低氧血症性呼吸衰竭。属急性呼吸窘迫综合征之一。形态变化：肺淤血、水肿、出血、肺不张、肺透明膜形成、DIC。病生变化：气体弥散障碍，通气血流比例失调，Pao2和血氧含量降低。,3、心功能障碍可发生急性心力衰竭。机制：冠状动脉血流量减少、心肌耗氧量增加，使心肌缺氧。酸中毒和高钾血症心肌抑制因子心肌内DIC细菌毒素,4、脑功能的改变：早期，由于血液重分布和脑循环自身调节，保证了脑血
5、液供应,除了因应激引起的烦躁不安外，没有明显功能障碍表现。当血压降低到7kPa以下或脑循环出现DIC时，脑的血液循环障碍加重，脑组织缺血缺氧，患者神志淡漠，甚至昏迷。缺氧可引起脑水肿，使脑功能障碍加重。 5、肝和胃肠功能的改变：肝功能障碍。胃肠运动减弱，消化液分泌减少。,6、多系统器官功能衰竭,多系统器官功能衰竭是指患者在严重创伤、失血或感染所致休克或复苏后，短时间内出现两个或两个以上系统、器官功能的衰竭的危急状态。,休克早期 (缺血性缺氧期、代偿期),休克期 (淤血性缺氧期、失代偿期),休克晚期 (微循环衰竭期、难治期),病理生理机制 分期,护 理 评 估,一、健康史,二、心理-社会状况,第
6、 二 部 分,三、身 体 状 况,早期休克： 精神紧张、兴奋或烦躁不安 （轻度休克） 皮肤苍白、肢冷心率加快、血压稍高、脉压缩小脉搏快强呼吸加快尿量减少（标志是脉压缩小）,中期休克：神情淡漠、反应迟钝（中度休克）面色苍白、紫绀、皮肤湿冷呼吸急促脉搏细速（快弱）血压下降尿量减少（标志是血压下降）,晚期休克：昏迷（重度休克）皮肤粘膜紫绀、湿冷呼吸不规律血压测不到脉搏触不清少尿或无尿（特征是发生器官功能衰竭）,临床特点 分期,休克代偿期,休克抑制期,精神紧张、烦躁面色苍白、手足湿冷心动过速脉压减小、尿量减少,神志淡漠、反应迟钝口唇发绀、皮肤花斑血压下降、脉压更小 无尿代谢性酸中毒、DIC,休克纠正休
7、克抑制期,休克代偿MODS,辅助检查,血、尿和粪常规 动脉血气分析 CVP PCWP(肺毛细血管楔压),特殊监测,主要反映回心血量及右心射血能力正常值：50-100Pa(5-10cmH2O)150Pa示右心功能不全、静脉血管床过度收缩或肺循环阻力增高；200Pa则示充血性心力衰竭,肺动脉楔压,心电图,护 理诊断,体 液 不 足,气体交换受损,体温调节无效,恐 惧,潜在并发症,第 三 部 分,治疗原则,尽快恢复有效循环血容量 积极处理原发病 纠正代谢紊乱 保护重要脏器功能 预防MODS,护 理措施,急救护理,一般护理,病情观察,治疗配合,第 四 部 分,急救护理,1.保持呼吸道通畅:气道通畅、给
8、氧，气管切开 2.平卧位或者休克卧位 3.处理原发伤 4.其他措施 ：镇静止痛、保暖,一 、急救护理1、体位平卧位 “V”型位,1、积极消除病因止血镇痛包扎伤口固定骨折 控制感染补充失血充分给氧有效补液,2、穿用抗休克裤,注 意头、胸部外伤引起的失血性休克不宜采用。心压塞、张力性气胸、高血压患者禁忌使用妊娠后期为避免胎儿受压，仅能充气压迫下肢,一般护理,休息和体位 保持呼吸道通畅和吸氧：6-8L/min 维持正常体温 预防损伤,保暖但不加温,注 意 应注意保暖，但不要行体表加 温，以免皮肤血管扩张影响重要器官的血供。,辅助动态监测,血压,皮 肤 温 度、色 泽,休克的病情观察,一般监测,治疗配
9、合,1.扩容的护理,运用输液、输血等方法使病人的有效循环血容量迅速得到恢复，是最基本最有效的措施,1.建立静脉通道：两条以上，必要时中心静脉穿刺，同时监测CVP 2.合理补液：正确执行医嘱，合理安排输液顺序，首选平衡液。 3.应用血管活性药物：A从小剂量、低浓度开始，控制速度B血管扩张药在补足血容量的基础上用C避免血管收缩剂漏到皮下,3.配合处理原发病,积极术前准备 积极抗感染,4.纠正代谢紊乱的护理,1.大多伴有酸中毒：扩容不缓解需补碱纠酸 2.抗应激反应：糖皮质激素：大剂量冲击疗法 +短程 3.改善细胞代谢：ATP-MgCl2、辅酶A，细胞色素C,5.维护重要器官功能的护理,呼吸通畅、吸氧
10、 护肺：必要时气管插管、辅助通气 护肾：休克+少尿者需扩容+利尿 护心：强心剂,6、防治感染,无菌操作 及时换药 预防肺部感染 导尿管护理 正确使用有效抗生素,心理护理,沟通疏导稳定情绪解释安慰说明病情树立信心,第 五部 分,健康指导,第 六 部 分,常用药物,使用血管活性药物,1、血管扩张剂多巴胺多巴酚丁胺酚妥拉明654-2（东莨菪硷）2、血管收缩剂肾上腺素麻黄素,3、强心剂,西地兰0.2 0.4mg iv生脉注射液,纠正酸中毒,补5碳酸氢钠（24x) 体重0.40.6,1、肾上腺糖皮质激素2、抗氧化剂3、吗啡受体拮抗剂（纳洛酮）,预防急性肾功能衰竭,避免肾毒性药物补充血容量多巴胺速 尿甘露醇,防治急性呼吸功能衰竭,及早使用呼气末正压有效给氧,小 结,本节我们学习了休克急症。同学们要掌握休克的定义、导致休克发生的关键环节，掌握休克的临床表现、预防一般急救措施及护理，熟悉休克的治疗。,课后作业,1、掌握休克的定义。2、试着相互之间进行休克体位的摆放、量血压、计脉搏、数呼吸。3、熟记判断休克的六项基本指标。,欣,赏,您,请,
