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1、第二十三章 抗心绞痛药 Antianginal Drugs,冠脉流量调节(心脏供血),2,3,1,冠脉阻力,灌注压,侧枝循环 舒张时间,决定耗氧量的因素（需求）,心室壁张力,1,心率,2,心肌收缩力,3,三项乘积,4,心绞痛是由各种原因引起的暂时性心肌缺血所导致的心前区剧痛症候群，最常见的病因是冠状动脉粥样硬化。,冠脉供血不足,心肌缺血缺氧,无氧代谢产物乳酸、丙酮酸、组 胺、K+等聚积，刺激神经末梢,扩张冠脉,耗氧量,心率,心室壁张力,心肌收缩力,供,需,钙通道阻滞药,受体阻断药,硝酸酯类,常用药物分类,（一）硝酸酯类(nitrate esters),硝酸甘油（nitroglycerin）,舌
2、下含服 首过消除 12min起效，血浆半衰期为14min,体内过程,药理作用,心室容积缩小,血压下降,心率加快,改变心肌血液重分布，有利于缺血区灌注,非缺血区,缺血区,给硝酸甘油,输送血管扩张,侧支循环开放,缺血区供血 增加,硝酸酯类扩张血管 作用机制,松弛血管机制,Ca2+,MLCK- MLCK,P,血管平滑肌舒张,NO,cGMP依赖的PK,GC,cGMP,硝酸酯 类药物,MLCK：肌球蛋白轻链激酶,临床应用,稳定型 初发型 恶化型 （不稳定型）,卧位型 变异型 中间综合征 （急性冠状动脉功能不全） 梗死后心绞痛,劳累性和自 发性心绞痛 混合出现,稳定型心绞痛,发作频繁的心绞痛,急性心肌梗死
3、,心功能不全,硝酸甘油,不良反应及耐受性,机制可能与细胞内生成NO过程中造成-SH 耗竭有关。停药后敏感性逐渐恢复。,搏动性头痛,皮肤潮红,直立性低血压,耐受性,其他硝酸酯类的临床应用,硝酸异山梨酯,单硝酸异山梨酯,戊四硝酯,预防心绞痛 发作,药理作用与机制,1,2,3,4,降低心肌耗氧量,改善缺血区血液供应,改善心肌代谢,增加组织供血, -r 心肌收缩力 耗氧 HR 耗氧 舒张期延长心内膜下区供血,【临床应用】,【不良反应】,1.心肌耗氧 2.久用骤停引起心绞痛加剧或心梗 3.诱发和加重哮喘,心肌缩力 射血t 心肌缩力 心室排空 心室容积,硝酸酯类与受体阻断药合用治疗心绞痛的效应 作用 硝酸
4、酯类 受体阻断药 硝酸酯类+受体阻断药 动脉压 心率 心肌收缩力 抑制或不变 射血时间 缩短 延长 不变 舒张期灌流时间 缩短 延长 延长 左室舒张末压 不变或降低 心脏容积 不变或缩小,降低心肌耗氧量,扩张冠脉，开放侧支循环,保护缺血的心肌细胞,作用机制,与受体阻断药比较钙通道阻滞药的优点, 松弛支气管平滑肌，对伴有哮喘的心绞痛有效 舒张冠脉，增加心肌供血 抑制心肌作用弱、舒张外周血管，增强心脏泵血 功能 适用于伴有外周血管痉挛性疾病的心绞痛患者,双嘧达莫(dipyridamole)的作用特点,双嘧达莫是腺苷的增强剂。能抑制心肌细胞对腺苷的摄取，并减少磷酸二酯酶对cAMP的降解，二者的共同作
5、用使冠脉扩张，且主要扩张冠脉的小阻力血管。心肌缺血时，处于缺血区的阻力血管由于缺氧已呈现代偿性的扩张状态，故此时应用本药只能扩张非缺血区的阻力血管，造成“窃血”现象，减少了缺血区的血液供应，不利于心绞痛的治疗。,尼可地尔的作用特点,尼可地尔(nicorandil)是一新型血管扩张药。通过增加细胞内cGMP的生成和钾通道激活作用，较强地扩张冠脉的输送血管，无“窃血”现象。临床适用于缓解冠脉痉挛引起的心绞痛，不易产生耐受性。较大剂量时能显著扩张外周动脉，可用于轻、中度高血压的治疗。,掌握硝酸酯类药理作用及作用机制 掌握受体阻断药药理作用及临床应用 掌握钙通道阻滞药的抗心绞痛作用及临床应用 熟悉硝酸
6、甘油的药动学特点 熟悉受体阻断药的不良反应 熟悉钙通道阻滞剂临床应用的特点 熟悉尼可地尔的药理作用及临床应用 了解硝酸酯类的不良反应,1.硝酸甘油没有下列哪一种作用 A.扩张静脉 B.降低回心血量 C.增快心率 D.增加室壁肌张力 E.降低前负荷,2.普萘洛尔、硝酸甘油、硝苯地平治疗心绞痛的共同作用是 A.减慢心率 B.缩小心室容积 C.扩张冠脉 D.降低心肌氧耗量 E.抑制心肌收缩力,答案,答案,3.硝酸甘油不扩张下列哪类血管 A.小动脉 B.小静脉 C.冠状动脉的输送血管 D.冠状动脉的侧支血管 E.冠状动脉的小阻力血管,4.不具有扩张冠状动脉的药物是 A.硝酸甘油 B.硝苯地平 C.维拉
7、帕米 D.硝酸异山梨酯 E.普萘洛尔,答案,答案,5.下述哪种不良反应与硝酸甘油扩张血管的作用无关 A.心率加快 B.博动性头痛 C.直立性低血压 D.面部皮肤潮红 E.高铁血红蛋白血症,6.关于硝酸甘油的作用，错误的是 A.扩张脑血管 B.扩张冠状血管 C.心率减慢 D.扩张静脉 E.降低外周阻力,答案,答案,7.对变异型心绞痛疗效最好的药物是 A.硝酸甘油 B.普萘洛尔 C.硝苯地平 D.硫氮卓酮 E.维拉帕米,8.最常用的硝酸酯类药是 A.硝酸甘油 B.硝酸异山梨酯 C.单硝酸异山梨酯 D.戊四硝酯 E.亚硝酸异戊酯,答案,答案,9.硝酸甘油、维拉帕米治疗心绞痛的共同点是 A.缩小心脏体
8、积 B.减慢心率 C.抑制心肌收缩力 D.降低室壁张力 E.增强心肌收缩力,10.具有抗心绞痛和抗心律失常的药物是 A.硝酸甘油 B.普萘洛尔 C.硝酸异山梨酯 D.5-单硝酸异山梨酯 E.硝苯地平,答案,答案,A.硝酸甘油 B.普萘洛尔 C.硝苯地平 D.维拉帕米 E.尼可地尔,11.通过释放NO产生扩张血管的药物是 12.对变异型心绞痛最有效的药物是 13.伴有哮喘的心绞痛病人不宜选用的药物是 14.口服后肝脏首关消除最多的药物是 15.阻滞钙通道的药物是,答案,答案,16.硝酸甘油可使 A.心率加快 B.外周阻力升高 C.室壁张力降低 D.心脏前负荷降低 E.心脏后负荷降低,17.硝酸甘
9、油与普萘洛尔合用治疗心绞痛的结果是 A.协同降低心肌耗氧量 B.消除反射性心率加快 C.缩小增加的左心容积 D.减少硝酸甘油的用量 E.消除低血压,答案,答案,18.硝酸甘油的不良反应有 A.面部皮肤潮红 B.直立性低血压 C.心率加快 D.搏动性头痛 E.胃肠反应,19.普萘洛尔的作用有 A.抗交感作用 B.抑制肾素分泌 C.抗心律失常 D.抗高血压 E.抗心绞痛,答案,答案,20.硝酸甘油可经哪些途径给药 A.舌下 B.吸入 C.脉注射 D.口服 E.经皮给药,21.硝苯地平的适应症是 A.稳定型心绞痛 B.不稳定型心绞痛 C.胆交痛 D.脑血管病 E.变异型心绞痛,答案,答案,22.药物
10、缓解心绞痛的途径是 A.舒张冠状动脉 B.促进侧支循环的形成 C.降低前后负荷 D.减慢心率 E.降低收缩力,23.硝酸甘油抗心绞痛的机制是 A.降低前后负荷 B.降低室壁张力 C.减慢心率 D.舒张心外膜血管 E.增加缺血区的供血,答案,答案,24.硝酸甘油的临床应用有 A.高血压 B.心绞痛 C.慢性心功能不全 D.外周血管痉挛性疾病 E.抗休克,25.普萘洛尔的药理作用是 A.减弱心肌收缩力 B.慢心率 C.扩张冠状动脉 D.改善缺血区的供血 E.促进氧自血红蛋白解离,答案,答案,1.简述硝酸甘油抗心绞痛的作用及作用机制。 2.与受体阻断药相比钙拮抗药在治疗心绞痛方面的优点有哪些？ 3.
11、硝酸酯类与受体阻断药合用治疗心绞痛的理由是什么？ 4.简述硝酸酯类药物产生耐受性的机制及防治措施。,选择题答案：,1D,6C,7E,8A,9D,10B,2D,3E,4E,5E,11A,16AC,17ABCD,18ABCD,19ABCDE,20ACDE,12C,13B,14A,15E,21ABE,22ABCDE,23ABDE,24BC,25ABDE,1. 硝酸甘油主要通过扩张小静脉，减少回心血量，降低室壁肌张力而降低心肌耗氧量；扩张小动脉，降低外周阻力，减少射血时间而降低心肌耗氧量；扩张较大的冠状血管(输送血管和侧枝血管，对小的阻力血管作用弱)而增加缺血区心肌供血和供氧量；同时，由于室壁肌张力降
12、低，对垂直穿透心肌的冠状血管的机械性压迫力减少，而增加心内膜缺血区的供血。硝酸酯类药物进人血管平滑肌细胞后与巯基化合物反应产生NO，直接或间接(以硝基硫醇的形式)激活鸟苷酸环化酶，使细胞内cGMP含量增加，最终使细胞内游离Ca2+减少并抑制收缩蛋白导致血管舒张。内源性NO的产生则是以L-精氨酸为前体物质，在NO合成酶的作用下在内皮细胞生成NO，引起血管扩张。,2. 钙拮抗剂较受体阻断剂的优点在于 可松弛支气管平滑肌，对伴有哮喘的心绞痛有效； 舒张冠脉，特别对痉挛的冠脉，有强大的舒张作用； 能增加心肌供血，抑制心肌作用弱，特别是硝苯地平类药物由于舒张外周血管，降低射血阻抗及血压下降反射性加强心收
13、缩力，可增强心脏泵血功能； 舒张外周血管，适用于外周血管痉挛性疾病，如间歇性跛行、脉管炎患者。,3. 抗心绞痛药联合应用可产生协同作用并减少不良反应。以普萘洛尔为代表的抑制心脏作用较强的抗心绞痛药，则可因心肌收缩力明显抑制，使心室排空减少，心室容积增大而升高室壁肌张力，同时由于心肌收缩力减弱，也可致使射血时间延长，以上均导致心肌耗氧量增加。硝酸甘油主要通过扩张小静脉，减少回心血量，降低室壁肌张力而降低心肌耗氧量；扩张小动脉，降低外周阻力，减少射血时间而降低心肌耗氧量；心室容积缩小，但反射性心率加快。故两类药物联合应用可以互相抵消各自的不良反应，增强它们的抗心绞痛作用。,4. 连续应用硝酸酯类药物，可因巯基耗竭以及激活RAAS而导致耐受性的产生。防治可采用间歇给药，联合用药，以及给予乙酰半胱氨酸补充巯基。,编者：关凤英（吉林大学）,谢谢！,
