消化道出血诊治

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1、,消化道出血的诊断和处理,定义,消化道出血是指从食管到肛门的管道，包括胃、十二指肠、空肠、回肠、盲肠、结肠及直肠的某个或多个部位出血。,上消化道出血：出血部位在屈氏（Treitz）韧带以上。包括食管、胃、十二指肠、上段空肠以及胰管和胆管的出血。 下消化道出血：出血部位在屈氏韧带以下。包括下段空肠、回肠、结肠、直肠和肛门。,食管胃静脉曲张出血(EGVB),食管胃静脉曲张出血 esophageal and gastric variceal bleeding, EGVB 是指由于肝硬化等病变引起的门静脉高压 ,致使食管和或胃壁静脉曲张 ,在压力升高或静脉壁发生损伤时 ,曲张静脉发生破裂出血,急性非静

2、脉曲张性上消化道出血,急性非静脉曲张性上消化道出血 (acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding，ANVUGIB)系指屈氏韧带以上的消化道的非静脉曲张性疾患引起的出血。,上消化道出血的病因诊断,全身性疾病 消化道疾病,全身性疾病,血液病 心血管疾病 结缔组织病 尿毒症 应激性溃疡 急性传染病,血液系统疾病,血小板减少 再生障碍性贫血 白血病 血友病 真性红细胞增多症 DIC,心血管疾病,急性心梗并休克 充血性心衰 腹主动脉瘤向肠腔穿破 遗传性出血性毛细血管扩张症 血管发育不良,结缔组织病,系统性红斑狼疮 皮肌炎 结节性多动脉炎,应激性溃疡

3、,严重急性感染 外伤 大手术后 休克 中风 成人呼吸窘迫综合症 高度紧张持续状态,急性传染病,流行性出血热 钩端螺旋体病,上消化道疾病,食管疾病 胃部疾病 十二指肠疾病 胰腺及胆道疾病 药性对胃粘膜刺激,上消化道出血病变分类,炎症 溃疡 肿瘤 息肉 憩室 V曲张破裂 异物,食管疾病,食管炎 食管消化性溃疡 食管肿瘤 食管静脉曲张破裂-门静脉高压 食管异物 食管裂孔疝 食管贲门粘膜撕裂症-（Malloy-Weiss）,胃部疾病,消化性溃疡 急性胃粘膜病变 急慢性胃炎 胃癌 胃粘膜脱垂症 胃术后出血 胃结核、息肉、扭转、A硬化、平滑肌瘤,十二指肠疾病,十二指肠球部溃疡 十二指肠炎症 十二指肠憩室

4、十二指肠肿瘤-壶腹癌,胰腺及胆道疾病,胆道感染 胆石症 胆囊肿瘤与胆管癌 胆道蛔虫症 肝动脉破裂 胰腺癌、壶腹周围癌、异位胰 急性胰腺炎,药物对胃粘膜刺激,非甾体类抗炎药 抗凝剂 肾上腺皮质激素 抗生素 部分感冒药,21,常见的上消化道出血病因（1）,消化性溃疡,22,常见的上消化道出血病因（2）,食管、胃底静脉曲张,23,常见的上消化道出血病因（3）,急性胃粘膜病变,24,常见的上消化道出血病因（4）,胃 癌,25,少见的上消化道出血病因（1）,十二指肠球部Dieulafoy溃疡出血,26,少见的上消化道出血病因（2）,肝动脉胆管瘘 患者因肝右叶巨块型肝癌行TAE术, 术 中肝动脉造影见肝管

5、及胆囊显影。,27,少见的上消化道出血病因（3）,十二指肠降部 平滑肌肉瘤， 溃烂伴出血,28,少见的上消化道出血病因（4）,胃底近贲门部 Dieulafoy溃疡出血,29,少见的上消化道出血病因（5）,食管中段憩室并反复上消化道出血,30,少见的上消化道出血病因（6）,胃窦部异位胰腺并间断出血,31,少见的上消化道出血病因（7）,食管中段鸡骨嵌顿并少量呕血,32,少见的上消化道出血病因（8）,十二指肠降始部异位胰腺,33,少见的上消化道出血病因（9）,十二指肠水平段低分化腺癌并出血,上消化道出血的诊断,1常见症状,呕血，黑便,血便 失血性周围循环衰竭 氮质血症 发热 急性上消化道出血诊断基本

6、可成立,呕血与黑便,呕血前通常先觉上腹部不适、恶心。 呕吐物颜色：咖啡色暗红-鲜红 血液在胃内停留时间长，经胃酸作用变成酸性血红蛋白，呕出呈咖啡色 血液在肠道停留时间长，Hb中铁与硫化物结合生成硫化铁柏油样便 出血量多而快-便血多-暗红鲜红色,失血性周围循环衰竭,与出血量与出血速度相关 循环血容量减少静脉回心血量相应不足心排血量降低引起系列表现：头晕、心悸、汗出、恶心、口渴、乏力、黑蒙、晕厥（排便或便后起立时） 出血量过大，出血不止或未能及时补充血容量，出现休克，组织灌注不足，细胞缺氧及代谢性酸中毒-死亡,氮质血症,出血后血液蛋白的分解产物在肠道被吸收，致血中尿素氮升高 周围循环衰竭使肾血流暂

7、时性减少，肾小球滤过率和肾排泄功能低下氮潴留 经补充血容量纠正休克，34天后可正常 持久休克者血尿素氮升高较明显,发热,大量出血后，多数病人在24小时内常出现低热。 发热的原因可能由于血容量减少、贫血、周围循环衰竭、血分解蛋白的吸收等因素导致体温调节中枢的功能障碍。 一般无需使用抗生素。,2.内镜检查,内镜检查是确诊的可靠方法。 一旦患者血流动力学稳定 ,尽早在出血后2448h内进行，并备好止血药物和器械。 见有食管或胃曲张静脉出血或是发现粗大曲张静脉和胃内血液而无其他可以识别的出血原因 时，EGVB诊断即可成立。 内镜检查无食管胃底静脉曲张并在上消化道发现有出血病灶，ANVUGIB诊断则可确

8、立。,内镜检查禁忌者： HR120bpm,SBP30mmHg、Hb50g/L等，应先纠正。,注意事项,下列情况可误诊为上消化道出血： 某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞入食管 服某些药物(如铁剂、铋剂等)和食物(如动物血等)引起粪便发黑。 少数患者仅有周围循环衰竭征象，而无显性出血.,出血病因和部位的诊断,仔细询问病史 -是否有溃疡病、胃炎、肝炎、肾炎？ -有无嗜酒、服药史？ -有无诱因？,根据临床表现初步估计病因和部位,伴腹痛返酸、出血后痛缓或消失溃疡？ 伴黄疸、腹水、腹壁V曲张肝硬化-V？ 伴右上腹绞痛、黄疸、胆囊肿大胆道？ 伴吞咽困难-返流性食管炎、食管癌？ 伴出血倾向-血液病？肝病？

9、尿毒症？ 中年以上、上腹痛、厌食消瘦-胃癌？,出血量的估计,根据血容量减少致周围循环衰竭表现 出血量20ml， 粪便潜血试验（+） 出血量5070ml 可见黑便 出血量5001000ml 柏油样便 出血量400ml 无症状 出血量500ml 头晕乏力心悸BP,上消化道出血病情严重程度分级,出血是否停止的判定,下胃管或三腔管 对幽门以上判定 反复呕血便血,便血次数频,黑色暗红，肠鸣亢进 ！出血未止 Hb、RBC压积持续 ！出血未止 大出血23天后如BUN仍不下降，除肾功能受损外 可能！出血未止 治疗后循环功能改善，意识模糊清醒，体力渐恢复 出血已止,内镜检查根据溃疡基底特征，可用来判断病变是否稳

10、定，凡基底有血凝块、血管显露等易于再出血.,出血严重度与预后的判断,Rockall评分系统分级 高危人群积分5分，中危3-4分，低危0-2分。 急性上消化道出血患者的Rockall再出血和死亡危险性评分系统,必要的化验检查,胃液或呕吐物或粪便隐血试验 外周血红细胞计数、血红蛋白浓度、红细胞压积(Hct)等。 凝血功能试验(如出凝血时间、凝血酶原时间) 血肌酐和尿素氮、肝功能、肿瘤标志物等检查。,上消化道出血急诊处理原则,（一）出血征象的监测,1记录呕血、黑便和便血的频度、颜色、性质、次数和总量，定期复查红细胞计数、血红蛋白、Hct与血尿素氮等。必要时对活动性出血或重度患者应插入胃管，以观察出血

11、停止与否。,监测意识状态、脉搏和血压、肢体温度，皮肤和甲床色泽、周围静脉特别是颈静脉充盈情况、尿量等，意识障碍和排尿困难者需留置尿管 危重大出血者必要时进行中心静脉压测定，老年患者常需心电、血氧饱和度、呼吸监护。,治疗措施一般治疗,卧床休息，安静，保暖 严密观察生命体征T、P、R、尿量 保持呼吸道通畅，避免呕血时窒息 大量出血时宜禁食，少量可适当进流质（保持胃内PH值水平）,(二)液体复苏,应立即建立快速静脉通道，并选择较粗静脉以备输血。 对高龄、伴心肺肾疾病患者，应防止输液量过多，以免引起急性肺水肿。 对于急性大量出血者，应尽可能施行中心静脉压监测，以指导液体的输入量。,液体的种类和输液量,

12、常用液体包括等渗葡萄糖液、生理盐水、平衡液、血浆、全血或其他血浆代用品。 急性失血后应静脉输入5一10葡萄糖液,生理盐水或平衡液等晶体液。 失血量较大(如减少 20血容量以上) 时，可输入代血浆，血浆等胶体扩容剂。 必要时可输血，紧急时输液、输血同时进行。,输血指征为,(1)收缩压 30 mm Hg， (2)血红蛋白120次分)。,下述征象提示血容量已补足：,意识恢复； 四肢末端由湿冷、青紫转为温暖、红润，肛温与皮温差减小(1)； 脉搏由快弱转为正常有力，收缩压接近正常，脉压差大于30 mm Hg； 尿量多于30 mlh； 中心静脉压恢复正常。,血管活性药物：,在补足液体的前提下，如血压仍不稳

13、定，可以适当地选用血管活性药物(如多巴胺)以改善重要脏器的血液灌注。,（三）原发病的治疗,对出血的病因比较明确者，如幽门螺杆菌阳性的消化性溃疡患者，应予抗幽门螺杆菌治疗及抗溃疡治疗。需要长期服用非甾体抗炎药者一般推荐同时服用PPI或黏膜保护剂。,EGVB活动性出血的止血措施,肝硬化食管胃底静脉曲张出血,血管活性药物 内镜治疗 双气囊填塞压迫 经颈静脉肝内门体分流术 TIPSS 外科手术,1.药物治疗:生长抑素及其类似物:,生长抑素通过抑制胰高血糖素等扩血管激素的释放 ,间接收缩内脏血管 ,减少门静脉血流和压力、奇静脉血流和曲张静脉内压力; 生长抑素还可抑制肠道积血引起的胃肠充血效应 。,目前推

14、荐给药方法:,奥曲肽 善宁 50g先静脉推注,后以 2550g/h静脉维持;持续应用35d; 生长抑素如思他宁250g静推后,以250g/h静脉维持 35 d,如仍有出血 ,可增加剂量至 500g/h维持。,血管加压素及其类似物,血管加压素减少门脉血流量、门体侧支循环血流量和曲张静脉压力。 但有明显的增加外周阻力、减少心排出量和冠脉血流量等副作用 ,止血率 60%80%,不降低再出血率和病死率。 硝酸甘油可增强血管加压素的降门脉压力作用 ,减少其心血管副作用提高止血有效率和耐受性 ,对存活率无影响 。,目前推荐给药方法:,国内仍用垂体后叶素替代血管加压素。 一般推荐血管加压素0.4 U/kg静

15、推后 ,以每分钟 0. 41. 0 U/kg持续静滴 ,联合硝酸甘油 1050g/min静滴。,三甘氨酰基赖氨酸加压素 (注射用特利加压素),血管加压素的合成类似物 ,注射后门静脉药理效应持久 ,可提高止血率和生存率 ,随机双盲研究证实能降低病死率。 其止血效果优于血管加压素 与生长抑素、血管加压素联用硝酸甘油、气囊压迫和内镜治疗相当; 与 EIS联合应用可提高疗效 。,目前推荐给药方法:,一般三甘氨酰基赖氨酸加压素(注射用特利加压素)首剂 2 mg缓慢静注后 ,每 4小时静注 1 mg持续 2436 h或直至出血被控制。,2.内镜治疗,内镜治疗止血方法主要有 EVL（内镜下食管曲张静脉套扎术

16、）和 EIS（内镜下硬化剂注射术）,是控制活动性出血和预防再出血的主要措施 内镜下注射组织胶(如氰基丙烯酸盐) 、TH胶 如( 2氰基丙烯酸酯)等 ,也可以有效地止血,70,内镜止血,指征 食管静脉曲张出血 有近期出血迹像的溃疡患者 喷射状 渗血性活动性出血 有血管裸露 有血凝块附着 溃疡基底洁净 溃疡内有黑或红色出血点,内镜止血治疗,不需内镜治疗,71,止血夹,72,止血夹,73,六连发套扎器,74,硬化剂注射及套扎模式图,75,食管胃底静脉曲张的内镜下套扎治疗 (透明帽尼龙圈套扎术),治疗前 治疗中,76,内镜诊疗后的后续处理,仍需密切监护BP、P、尿量 重点观察有无再出血或继续出血 46h，血液动力学稳定者可饮食或流质 无须延长进食时间,77,是否需要复查内镜？,指征 有活动性再出血的证据 新鲜的黑便或呕血、BP、P、CVP 初次内镜治疗疗效不确切 1224h后可追加治疗,