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1、危重患者护理记录单的书写,三峡大学第一临床医学院&宜昌市中心人民医院 重症医学科 刘敏,护理文书书写的意义 沟通信息 提供教学和科研资料 提供评价依据 提供法律依据,护理文书的记录原则 写你所做的 做你所写的 记录患者陈述的 写你观察到的,护理文书的书写要求 及时、准确、完整 简明扼要 用词规范 字迹清楚 符合格式 符合法律要求,护理文书记录重点 能反映病情变化与治疗护理的过程 能反映护理人员准确、及时执行医嘱的过程 护理行为是记录的重点（护理措施、护理观察、护患沟通、健康指导、执行医嘱等），不应将执行医嘱作为核心内容记录。 抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记，加以注明，记录抢救时间具体到分
2、钟。,护理记录中反映的问题： 患者病情变化与治疗护理过程。 护理人员病情观察的客观资料。 采取修正的护理措施。 准确执行医嘱的护理过程。 实施医疗、护理措施后的效果评价。（如无处理，可写观察到的体征，不可写“通知医生，未作处理”）,护理记录不应包括的内容： 对病情、治疗效果的主观判断。 观察内容有疑问的记录。 须连续观察的内容不做常规记录。（无异常变化，阶段性记录）,须本班完成的护理记录项目： 新入院患者 一级护理以上的患者 手术前一天的患者，手术当天及术后第一天的患者 有侵入性检查和治疗的患者,住院患者的护理记录书写的层次： 针对首次护理记录中护理诊断的病情观察、治疗、护理措施及效果评价。
3、病情变化患者的主诉 发生病情变化的生命体征 针对病情变化采取的治疗、护理措施及效果 重要的健康教育内容、效果,护理观察项目如何记录： 每日均要进行的护理观察项目：如首次记录正常，无变化无需描述；有异常变化需记录，直至稳定或正常；随时变化随时记录。（如：深静脉置管） 时间性护理操作如病情稳定，可在每班交接班前进行总结性的书写。（如：引流管） 临时用药应及时记录。（如：口服消心痛）,手术患者护理记录：麻醉方式，手术时间、回病房后的情况（如：生命体征、伤口敷料、输液、输血、引流液、特殊用药等）。 次日手术者：手术前的准备、用药、健康教育指导。转入、转出护理记录：患者当时的一般情况（生命体征、阳性体征
4、、主要不适等症状）；正在进行的治疗和护理措施；将转入科室的名称。,记录内容 内容重点不突出：未记录发现病情变化及抢救的措施；照抄医疗记录，为体现因人施护、因病施护的特点。 记录内容缺乏完整性、预见性。 护理记录与医生抢救记录不一致；病情观察不详细、描述不准确。 主观描述多、客观内容少、缺少量化。,护理记录现状分析：,专科内容少，缺少专科特点。 未按照护理程序记录。 书写缺陷：数据统计错误、漏签名、用语不规范、有涂改。,病史简介,患者 男 31岁 车祸致胸腹部及四肢多发伤 CT提示：多发肋骨骨折，肺挫伤，肝破裂，胰腺头体部挫裂伤 全麻下行“肝破裂清创修补+胰头修补术”，术后转入ICU气管插管 机
5、械通气 腹腔引流大量暗红色血性液体 大剂量升压药维持无创血压80/60mmHg 无尿,腹部闭合性损伤：肝破裂 胰腺头体部挫裂伤 胃窦部十二指肠球部浆肌层挫裂伤 肝脏十二指肠韧带挫裂伤 胸部闭合性损伤：多发肋骨骨折 创伤性湿肺 血气胸 急性呼吸窘迫综合症 失血性休克 多脏器功能不全液体复苏，输血，止血 升压：多巴胺 去甲肾上腺素 CRRT,入院基本情况,早期护理诊断,相关因素：腹部手术、软组织损伤、VAP、手术切口引流管,相关因素：出血,相关因素：镇静、胸腔积液ARDS、肺水肿,低效型呼吸状态,2,低灌注,1,感染,3,化验检查,休克,腹部情况,粘膜颜色,引流液,皮肤,T、P、R、BP,尿量,出血,护理措施观察出血的情况,药物的反应,中心静脉压,患者的护理记录该如何书写 患者的一般情况：（神志、心率、呼吸、血压、出入量） 患者的各种管道：（胃管、气管插管、深静脉置管、引流管、尿管） 各种特殊用药：（静脉内外、持续泵入药） 本班病情动态变化：（病情变化、异常检查结果、伤口敷料） 皮肤情况 特殊交班：,谢谢聆听,
