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1、- 1 -国立阳明大学医学院医学系问题导问题导向学向学习习整合整合课课程程血液系血液系统统陈陈先生的先生的头晕头晕代代码码： ：PBL-INHE01对对象：象：01 七年制第七年制第 10 学期学期教案来源：阳明大学教案来源：阳明大学教案教案类别类别：教：教师师版版- 2 -教案摘要教案摘要一位一位 72 岁岁男性因最近几星期感到疲倦、男性因最近几星期感到疲倦、头晕头晕及偶然心悸来及偶然心悸来门诊门诊看病。看病。该该患患者出者出现现多种器官的症状，多种器官的症状，检查时发现检查时发现有有贫贫血的血的现现象，象，门诊门诊医医师师收其住院做收其住院做进进一步一步检查检查， ，发现发现患有缺患有缺铁
2、铁性性贫贫血，血，给给予予铁剂铁剂治治疗疗效果不佳，后因效果不佳，后因粪粪潜血持潜血持续续阳性行阳性行结结肠镜检查发现肠镜检查发现右半右半结肠肿结肠肿瘤，手瘤，手术术治治疗疗后好后好转转。 。教学目教学目标标： ：1.了解了解贫贫血可血可产产生复生复杂杂而而较较缺乏特异性的多种器官的症状缺乏特异性的多种器官的症状2.熟悉熟悉贫贫血相关的各血相关的各项检查项检查及意及意义义3.重点学重点学习习如何如何对贫对贫血血进进行行鉴别诊鉴别诊断断4.强调强调找出病因的重要性找出病因的重要性5.学学习对贫习对贫血如何作出适当的血如何作出适当的处处理理- 3 -第一幕第一幕陈陈群群伦伦先生平先生平时时早上有登
3、山早上有登山习惯习惯。昨天早上爬山。昨天早上爬山时时，突然感，突然感觉头晕觉头晕，眼前，眼前发发黑，差点跌到，不黑，差点跌到，不过陈过陈先生始先生始终终意意识识清醒。清醒。这这已是已是这这礼拜以来第二次礼拜以来第二次发发生生头晕头晕的的现现象。最近象。最近这这一个月以来，他一个月以来，他觉觉得体力有点跟不上。得体力有点跟不上。陈陈先生自先生自觉觉奇怪，奇怪，虽虽然他已然他已72 岁岁，但每天登山已是他的例行公事，算一算恐怕也有，但每天登山已是他的例行公事，算一算恐怕也有 10 年了。爬山年了。爬山对对他本是他本是稀松平常。最近稀松平常。最近这这些情形，恐怕有些不些情形，恐怕有些不寻寻常。于是他
4、来到医院。初步的身体常。于是他来到医院。初步的身体检查检查， ，医医师发现师发现他血他血压为压为 138/88mmHg，脉搏，脉搏为为 84/min，呼吸，呼吸 16/min，面色，面色结结膜膜苍苍白，白，双肺呼吸音清晰，心前区可双肺呼吸音清晰，心前区可闻闻及及 II 级级吹吹风样风样收收缩缩期期杂杂音。腹部体音。腹部体检检阴性。阴性。血液常血液常规检查发现规检查发现： ：项项目目 数数值值 正常范正常范围围白血球（白血球（WBC） ） 7410/ mm3 4000-10800红红血球（血球（RBC） ） 1.8m/ mm3 4.2-5.4m血色素（血色素（Hgb） ） 6.5g/dl 14-
5、18g/dl医医师发现师发现有深入了解之必要，并建有深入了解之必要，并建议陈议陈先生住院先生住院检查检查。 。一、一、本幕在病史中提供的信息包括：本幕在病史中提供的信息包括：1. 72 岁岁老先生于运老先生于运动动中中发发生生头晕头晕、眼前、眼前发发黑症状黑症状2. 登山运登山运动动已已进进行行 10 年，唯最近一月出年，唯最近一月出现现体力体力渐渐差，近一周才有差，近一周才有头晕现头晕现象，表象，表示病情在逐示病情在逐渐渐加重中。加重中。3. 病人病人虽虽面色面色苍苍白，血色素明白，血色素明显显降低，但本身未察降低，但本身未察觉觉，直至因，直至因贫贫血血严严重于运重于运动动中中- 4 -出出
6、现现心肺功能不心肺功能不胜负胜负荷才求荷才求诊诊， ，说说明慢性明慢性贫贫血病人如心肺功能良好者往往血病人如心肺功能良好者往往贫贫血所血所产产生的各种症状早期不易察生的各种症状早期不易察觉觉。 。二、教学目二、教学目标标1.贫贫血所引起的多器官症状血所引起的多器官症状2.影响影响贫贫血症状的因素：血症状的因素：贫贫血程度、血程度、产产生的速度、病人心肺功能、机体代生的速度、病人心肺功能、机体代偿偿能力等能力等3.贫贫血血诊诊断的策略（由病史与体格断的策略（由病史与体格检查检查开始）开始）4.鉴别鉴别急性与慢性急性与慢性贫贫血血三、提示用三、提示用问题问题1.陈陈先生先生头晕头晕，眼前，眼前发发
7、黑有哪些可能？黑有哪些可能？2.Hb 与他的症状之与他的症状之间间有何相关？有何相关？3.心跳，脉搏，呼吸有何异常？心跳，脉搏，呼吸有何异常？4.陈陈先生有先生有贫贫血血吗吗？5.贫贫血最常血最常见见的症状是什么？的症状是什么？6.哪些病史和体格哪些病史和体格检查对贫检查对贫血有血有诊诊断意断意义义？7.贫贫血血发发生的速度生的速度对贫对贫血血鉴别诊鉴别诊断有何帮助？断有何帮助？8.本个案非急性本个案非急性贫贫血，血，过过去病史亦无特去病史亦无特别别，主，主诉诉各种症状亦无特异性，各种症状亦无特异性，红细红细胞指胞指数有无异常？数有无异常？四、参考四、参考资资料料1.贫贫血是一个病症血是一个病
8、症，而不是一个疾病，可由多种疾病所造成，而不是一个疾病，可由多种疾病所造成，应应尽量找出病因并尽量找出病因并给给予适合予适合的治的治疗疗。 。2.贫贫血可血可产产生多器官症状，包括：生多器官症状，包括：- 5 -心心脏脏方面：心悸、气喘、心方面：心悸、气喘、心脏杂脏杂音、心音、心电图变电图变化；化；体表方面：面色体表方面：面色苍苍白、黄疸、指甲白、黄疸、指甲变变脆、凹陷；脆、凹陷；肌肉神肌肉神经经方面：方面：头头痛、痛、头晕头晕、不安、无力；、不安、无力；消化道方面：舌炎、消化道方面：舌炎、头晕头晕、疲乏、气喘等，通常在、疲乏、气喘等，通常在 Hb 少于少于 7-8g/dl 时时出出现现。 。
9、3.贫贫血的症状除与血的症状除与贫贫血的程度有关外，血的程度有关外，贫贫血血产产生的速度、病人心肺功能、其他疾生的速度、病人心肺功能、其他疾病以及是否合并体液病以及是否合并体液丢丢失等因素都有关系。失等因素都有关系。产产生生缓缓慢，无心肺疾病，有足慢，无心肺疾病，有足够时间够时间代代偿偿， ，这这未引起未引起组织组织缺氧，因而无缺氧，因而无自自觉觉症状；症状；急性出血急性出血时时 RBC 迅速迅速丢丢失，代失，代偿偿机能未及机能未及时发挥时发挥作用；再加上血容作用；再加上血容量量骤骤减，减，则则尽管病人年尽管病人年轻轻也可出也可出现现心跳呼吸加速、呼吸困心跳呼吸加速、呼吸困难难、 、头头昏、甚
10、至昏、甚至晕晕厥。厥。4.贫贫血血严严重度的划分重度的划分标标准准Hb 浓浓度度 30g/dl 30-59g/dl 60-90g/dl 90g/Dl贫贫血程度血程度 极重度极重度 重度重度 中度中度 轻轻度度5.急性出血的症状和体征急性出血的症状和体征失血百分比失血百分比 失血量失血量(ml) 症状症状 体征体征20 1000 无法静止无法静止 20-30 1000-1500 焦焦虑虑 体位性低血体位性低血压压活活动时动时心心动过动过速速30-40 1500-2000 坐起或站立坐起或站立 体位性低血体位性低血压压- 6 -时晕时晕厥厥 心心动过动过速速40 2000 意意识识混乱混乱 休克休
11、克呼吸短促呼吸短促 血液灌注差血液灌注差6.急性急性贫贫血的原因血的原因急性失血，脾急性失血，脾脏脏隔离，溶血隔离，溶血7.慢性慢性贫贫血的原因血的原因铁质铁质缺乏缺乏铁铁粒幼粒幼红细红细胞性胞性贫贫血血地中海地中海贫贫血血原原发发性骨髓衰竭：再生不良性性骨髓衰竭：再生不良性贫贫血，体血，体质质性性 RBC 发发育不良，后天性育不良，后天性RBC 发发育不良育不良继发继发性骨髓衰竭：尿毒症，内分泌疾病，性骨髓衰竭：尿毒症，内分泌疾病，HIV 感染，慢性疾病感染，慢性疾病巨幼巨幼红细红细胞性胞性贫贫血血非巨幼非巨幼红细红细胞性胞性贫贫血：肝病，甲减，网血：肝病，甲减，网织红细织红细胞增多胞增多8
12、.贫贫血的血的诊诊断策略由病史和体格断策略由病史和体格检查检查开始开始过过去或家中成去或家中成员员有有贫贫血、黄疸、胆血、黄疸、胆结结石、脾切除、胃部切除史否？石、脾切除、胃部切除史否？饮饮食、酒精食、酒精饮饮用、用、药药物使用状况；物使用状况；大便、月大便、月经经情况；情况；病人的病人的贫贫血是慢性、反复出血是慢性、反复出现现、最近、最近发发生？生？有否接受相关治有否接受相关治疗疗？反？反应应如何？如何？体格体格检查应检查应注意：注意：BP、 、P 因体位而改因体位而改变变（急性出血（急性出血时时比比贫贫血出血出现现早）、脱早）、脱水、水水、水肿肿、黄疸、黄疸、苍苍白、紫癜、脾白、紫癜、脾脏
13、脏和淋巴和淋巴结肿结肿大、舌炎、大便情况大、舌炎、大便情况- 7 -9.贫贫血的原因血的原因因病人脱水或水分滞留影响了因病人脱水或水分滞留影响了 Hb 的判的判读读？贫贫血是先天性或后天性、造血减少、血是先天性或后天性、造血减少、铁铁或或 Vit B12 缺乏、溶血或失血等缺乏、溶血或失血等引起？引起？如症状在短如症状在短时间时间内内产产生着判断与出血或溶血有关，生着判断与出血或溶血有关，则则可可缩缩小小检查检查范范围围， ，并并须紧须紧急急处处理。理。本个案由病史可知本个案由病史可知贫贫血相关症状血相关症状产产生已有数周之久，生命体征平生已有数周之久，生命体征平稳稳， ，虽虽然不用然不用紧紧
14、急急处处理，但在理，但在诊诊断上可能引起断上可能引起贫贫血的疾病多而复血的疾病多而复杂杂， ，应应如如何何进进行行鉴别诊鉴别诊断？断？第二幕第二幕陈陈先生除了先生除了头晕头晕的症状以外，的症状以外，还还有痔有痔疮疮的老毛病，平常就有便秘的的老毛病，平常就有便秘的习惯习惯。每。每次一犯，大便次一犯，大便时时痛不欲生不痛不欲生不说说，且落，且落红红如如妇妇人来潮。人来潮。为为了怕犯痔了怕犯痔疮疮，他既不敢吃，他既不敢吃- 8 -辣，也不敢喝酒。喝水和运辣，也不敢喝酒。喝水和运动动是每天必是每天必备备的养生秘籍。的养生秘籍。住院后，住院后，进进一步的一步的实验实验数据出来：数据出来：1 血液常血液常规检查规检查： ：项项目目 数数值值 正常范正常范围围血比容血比容 (Hct) 16.1% 42血球平均体血球平均体积积 (MCV) 65.0fl 80-96红红血球大小分布血球大小分布宽宽度度(RDW) 16.4% 11.5-14.5血小板血小板(Platelet) 327,000/cumm 150,000-4000,000网网织红细织红细胞胞(Reticulocyte) 0.8% 1.0-2.02 肝生化学肝生化学检查检查 ALT 18U/L 0-40AST 22U/L 5-45Total Bil 1.0mg/dl 0.2-1.63 肾肾功能功能肌酸肌酸酐酐（ （Cr） ） 1
