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1、贝贝幼儿园教师及工作人员健康档案贝贝幼儿园教师及工作人员健康档案姓名：姓名： 职务：职务： 年年 月月 日日附表 211 个人基本信息表姓名： 编号性 别性别 男 女 性别 出生日期身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型1 户籍 2 非户籍 民 族1 汉族 2 少数民族 回族 血 型1 A 型 2 B 型 3 O 型 4 AB 型 5 不详 / RH 阴性：1 否 2 是 3 不详 B 型/ 否文化程度1 文盲及半文盲 2 小学 3 初中 4 高中/技校/中专 5 大学专科及以上 职 业1 国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2 专业技术人员 3 办事人员和有关人 4 商业
2、、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6 生产、运输设备操作人员及有关人员 7 军人 8 不便分类的其他从业人员 婚姻状况1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 5 未说明的婚姻状况 医疗费用支付方式 1 城镇职工基本医疗保险 2 城镇教师基本医疗保险 3 新型农村合作医疗 4 贫困救助 5 商业医疗保险 6 全公费 7 全自费 8 其他 / 药物过敏史1 无 有：2 青霉素 3 磺胺 4 链霉素 5 其他 / /疾病1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤 7 脑卒中 8 重性精神疾病 9 结核病 10 肝炎 11 其他法定传染病 12 其他
3、 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月既 往 史手 术1 无 2 有：名称 1 时间 / 名称2 时间 外 伤1 无 2 有：名称 1 时间 / 名称2 时间 输 血 1 无 2 有：原因 1 时间 / 原因2 时间 父 亲/母 亲/ 兄弟姐妹/子 女/ 家 族 史1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤 7 脑卒中 8重性精神疾病 9 结核病 10 肝炎 11 先天畸形 12 其他 遗传病史1 无 2 有：疾病名称 残疾情况1 无残疾 2 视力残疾 3 听力残疾 4 言语残疾
4、5 肢体残疾6 智力残疾 7 精神残疾 8 其他残疾 /填表说明填表说明 1此表用于首次建立健康档案时填写。如果教师的个人信息有所 变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。 2性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。 3出生日期：根据教师身份证的出生日期，按照年（4 位） 、月 （2 位） 、日（2 位）顺序填写，如 19490101。 4工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。 5联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。 6民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。 7血型：在前一个“”内填写与 ABO 血型对应编号的数字； 在后一个“”内填写是否为“RH 阴性” 。 8文
5、化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最 高学历或现有水平所相当的学历。 9药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素 过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。 10既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。 （1）疾病 填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还 未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性 肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称。对于经医疗单位明确诊断的疾 病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾 病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。可 以多选。 （2）手术 填写曾经接受过的手
6、术治疗，如有，应填写具体手术 名称和手术时间。 （3）外伤 填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历，包括扭伤、 挫伤、撞击伤等。如有，应填写具体外伤名称和发生时间。 （4）输血 填写曾经接受过的输血，如有，应填写具体输血原因 和发生时间。 11家族史：指直系亲属（父、母、兄弟姐妹、子女）中是否患 过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具体疾病 名称，没有列出的请在其他一栏中写明。并将不同亲属所患疾病填写 在相应亲属的后面。可以多选。 备注:此档案一式二份，一份存学校，一份自存。附表 212 贝贝贝贝幼儿园教师及工作人员健康体检表姓名： 编号体检日期责任医生内容检 查 项 目症状1
7、无症状 2 头痛 3 头晕 4 心悸 5 胸闷 6 胸痛 7 慢性咳嗽 8 咳痰 9 呼吸困难 10 多饮 11 多尿 12 体重下降 13 乏力 14 关节肿痛 15 视力模糊 16 手脚麻木 17 消瘦 18尿痛 19 便秘 20 腹泻 21 恶心呕吐 22 眼花 23 耳鸣 24 其他 /体 温脉 率次/分钟左 侧/ mmHg呼吸频率次/分钟血 压右 侧/ mmHg身 高cm体 重kg腰 围cm体质指数臀 围cm腰臀围比值老年人认知功能*1 粗筛阴性 2 粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分 一般状况老年人情感状态*1 粗筛阴性 2 粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分 锻炼频率1 每天
8、2 每周一次以上 3 偶尔 4 不锻炼 每次锻炼时间40 分钟坚持锻炼时间14 年生活方式体育锻炼锻炼方式晨跑饮食习惯1 荤素均衡 2 荤食为主 3 素食为主 4 嗜盐 5 嗜油 6 嗜糖 /吸烟状况1 从不吸烟 2 已戒烟 3 吸烟 日吸烟量平均 支吸烟情况开始吸烟年龄岁 戒烟年龄岁饮酒频率1 从不 2 偶尔 3 经常 4 每天 日饮酒量平均 两是否戒酒1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒年龄 岁 开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒1 否 2 是 饮酒情况饮酒种类1 白酒 2 啤酒 3 红酒 4 黄酒 其他 /职业暴露情况1 无 2 有（具体职业 从业时间 年） 毒物种类 化学品 防护措施 1 无 2
9、 有 毒 物 防护措施 1 无 2 有 射 线 防护措施 1 无 2 有 口 腔口唇 1 红润 2 苍白 3 发干 4 皲裂 5 疱疹 齿列 1 正常 2 缺齿 3 龋齿 4 义齿(假牙) 咽部 1 无充血 2 充血 3 淋巴滤泡增生 视 力左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼 ）听 力1 听见 2 听不清或无法听见 脏器功能运动功能1 可顺利完 2 无法独立完成其中任何一个动作 皮 肤1 正常 2 潮红 3 苍白 4 发绀 5 黄染 6 色素沉着 7 其他 查体巩 膜1 正常 2 黄染 3 充血 4 其他 淋巴结1 未触及 2 锁骨上 3 腋窝 4 其他 肺桶状胸：1 否 2 是 呼吸音：1 正常 2 异常 罗 音：1 无 2 干罗音 3 湿罗音 4 其他 心 脏心率 次/分钟 心律：1 齐 2 不齐 3 绝对不齐 杂音：1 无 2 有 腹 部压痛：1 无 2 有 包块：1 无 2 有 肝大：1 无 2 有 脾大：1 无 2 有 移动性浊音：1 无 2 有 下肢水肿1 无 2 单侧 3 双侧不对称 4 双侧对称 足背动脉搏动1 未触及 左侧 右侧 2 触及 对称 左侧弱 右侧弱 肛门指诊*1 未及异常 2 触痛 3 包块 4 前列腺异常 5 其他 乳腺1 无 2 乳房痛 3 乳腺结节 4 异常泌乳 5 乳腺增生 /妇外阴1 未见异常 2 异常
