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1、电子病历管理制度1、电子病历等同于纸质病历，是具有法律效力的医疗文件，严禁擅自复制传播。为保护医患双方的权益，未经医务科同意严禁擅自复制传播电子病历工作站的文件和数据。2、电于病历各用户应遵守保密制度，妥善保管本人用户名和口令，并定期更换口令。如因用户泄密原因引起电子病历纠纷的，按计算机记录的结果追究其法律责任。3、电子病历用户的操作权限类别分为：病历书写、病历浏览、病历修改、病历封存。住院医生：病历书写、病历浏览、病历修改；主治医生：病历书写、病历浏览、病历修改；科主任或具有副高级专业技术职称以上的人员：病历书写、病历浏览、病历修改、病历封存。各级医生对电子病历的操作权限由各科提出申请(科主
2、任签字)，报医务处审批，由信息科指定专人操作，用户操作权限原件留存由信息科备查。如需更改权限，科室提出申请(科主任签字)，报医务处审批，由信息科指定专人操作，用户操作权限原件留存信息科备查。4、电子病历书写内容及修改时限仍按省病历书写规范要求执行。5、江苏省病历书写规范中无表格病历的科室在审批使用电子病历后，住院医师及以下医师一律书写住院病历(大病历)。待使用成熟后，根据专科特点在原住院病历基础上推出专科住院病历模板。专科病历模板经医务处审核后，由信息科负责模板制作。6、住院病历、首次病程录书写完成后及时打印存入病历夹中，由上级医师修改、审核签字。一般情况下，病程录书写完一页即打印，打印后上级
3、医师及时在打印病历上进行修改、审核并签字。遇有医疗问题、有出现纠纷倾向的病历时，病程录应及时书写并及时打印交上级医师审签。7、所有协议书暂用印刷纸张进行医患双方签字。8、病历只有在打印后并经上级医师签字确认后方成为有效的医疗文件，同时成为具有法律效力的医疗文件。打印签字后的病历不允许再次打印。打印后纸质病历由病案室归档保存。9、由于病程录打印滞后，故上级医师应于每周一、三、五在电脑中审核，修改下级医师书写的病程录，以减少打印后病历内容的修改，同时也保证打印病历内容与电子病历中的内容一致。10、对打印后的病历有修改时，由修改医师在已打印的纸质病历上和电子病历中进行修改，但不允许打印已修改的电子病
4、历。11、电子病历于病人出院后 21 天内由科主任或具有副高级专业技术职称以上的人员进行封存。封存后的病历不允外再修改。封存的电子病历查阅仅提供病历浏览，不允许打印。12、电子病历模版需要更改时，由科室提出更改方案，科主任签字，报医务处审批后，暂由信息科专人负责更改，方案原件留存备查。13、电子病历工作站由各科室指定专人保管维护，如使用、维护不当，造成损坏，应由有关部门或个人负责赔偿。14、电子病历工作站为专机专用，不得接入光驱、软驱、U 盘，严禁擅自安装任何软件。未经许可，不得随意更改工作站的系统参数和软件配置。如发现违规操作，一经确认，根据情节和造成后果轻重，追究当事人的经济和法律责任。15、医务科、病案室等病历质量监管部门，应随时对电子病历的书写质量进行监控。在对病历监控过程中，医务科、病案室只能对电子病历进行查询和浏览，没有修改病历的权限。16、信息科操作人员只能对电子病历运行系统进行监控，不得擅自进行电子病历的修改、打印等操作。未经使用科室和医务处同意，不得进行电子病历模板的修改。17、信息科操作人员不得接待他人浏览电子病历，不得向他人提供打印病历。18、信息科操作人员应对电子病历进行日常维护，保证电子病历系统的正常运行。
