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1、第二章 外科体液失调患者的护理,第三节 体液失衡患者的护理,二、钾代谢失衡患者的护理,护理评估 1、健康史 评估是否存在导致钾代谢失调的各种因素，如长期禁食、少食、呕吐、腹泻、肾衰竭多尿期；是否进行补钾治疗，肾衰竭，挤压综合症等；有无周期性钾代谢失调的发作史、既往史和家族史。,二、钾代谢失衡患者的护理,护理评估 2、身体状况 评估患者肌力、胃肠蠕动的情况；心功能正常与否；血清钾浓度及心电图检查是否正常等。 3、心理-社会状况 患者及家属对疾病的认知程度、心理反应和承受力。,二、钾代谢失衡患者的护理,护理诊断与预期目标 1、活动无耐力 与钾代谢失调和肌无力有关 预期目标：患者血钾恢复正常，活动耐
2、受力增强。 2、有受伤的危险 与四肢肌肉软弱无力，眩晕及意识不清有关。 预期目标：患者对受伤危险的认知度增加，未出现受伤现象。,二、钾代谢失衡患者的护理,3、有便秘的危险 与体液丢失、液体摄入不足、低钾血症、活动减少或食物摄入量减少有关。 预期目标：患者未出现便秘 4、知识缺乏 缺乏低钾、高钾血症病因、治疗等相关知识。 预期目标：患者了解预防钾代谢失衡的相关知识,二、钾代谢失衡患者的护理,5、疼痛 与高钾血症引起的肌抽搐有关 预期目标：疼痛缓解或解除 6、腹泻 与高钾血症引起的肌肉应激性增强有关 预期目标：患者胃肠道功能恢复 7、潜在并发症：心律失常、心搏骤停 预期目标：患者未出现心律失常、心
3、搏骤停等并发症，或及时发现和处理。,二、钾代谢失衡患者的护理,护理措施 （一）恢复血清钾水平，增强活动耐受力 1、血钾浓度的动态监测，每1小时测血电解质1次，血钾值接近3.5mmol/L，改为0.3%氯化钾静脉输注，血钾接近5.0mmol/L，应停止静脉补钾。 重度低钾可继发代谢性碱中毒而加重低钾血症，应1-2h监测动脉血气分析1次，也要及时纠正酸碱平衡。,二、钾代谢失衡患者的护理,护理措施 （一）恢复血清钾水平，增强活动耐受力 握拳可使静脉血钾浓度增高。不使用小口径的针头，运松要及时，切忌震荡，避免溶血。 杜绝在输钾管道采血，预防假性高钾血症。,二、钾代谢失衡患者的护理,护理措施 （一）恢复
4、血清钾水平，增强活动耐受力 2、去除病因的护理 这是重要的护理措施之一 （1）低钾血症的患者，遵医嘱给予止吐、止泻等药物，减少钾的继续丢失。 指导患者选择含钾丰富的食物，如新鲜水果、蔬菜、蛋、奶、肉类、橘子汁、番茄汁等，食物补钾最自然。 口服氯化钾，补钾方法安全，但会刺激胃粘膜引起恶心、呕吐等反应，在饮水后服用为宜。,二、钾代谢失衡患者的护理,（2）对高钾血症患者 保证足够的热量摄入，避免体内蛋白质、糖原的大量分解，导致钾离子过高。 避免输库血 禁食含钾高的食物或药物,二、钾代谢失衡患者的护理,护理措施 （一）恢复血清钾水平，增强活动耐受力 3、维持血钾正常水平 这是护理的关键措施 （1）临床
5、上常用的钾制剂为10%氯化钾。 静脉补钾原则： 禁止静脉推注：钾离子骤然升高，心跳骤停。 尿畅补钾：静脉补钾前了解肾功能，尿量达到40ml/h或500ml/d才可补钾。 补钾总量不能过多：一般每日补钾40-80mmol,每克氯化钾13.4mmol钾，每天不超过3-6g.,二、钾代谢失衡患者的护理,静脉补钾原则： 补钾浓度不能过高 每升输液中含钾量不能超过40ml/L,1升最多加氯化钾30ml。 补钾速度不能过快，一般每分钟不超过60滴。,二、钾代谢失衡患者的护理,（2）高钾血症的患者， 落实促进K+转移入细胞内或促使K+排泄的医嘱，输注5%碳酸氢钠（先静脉注射60-100ml,再静脉滴注100
6、-200ml)或葡萄糖液体加胰岛素 保留灌肠或腹膜透析和血液透析。,二、钾代谢失衡患者的护理,（二）防止意外伤害 四肢肌无力易发生受伤的危险,去除环境中危险品，减少意外发生。加床栏、适当约束，防止意外。,二、钾代谢失衡患者的护理,（二）防止意外伤害 护士和患者家属共同制定活动计划。 患者床上主动活动外，他人协助床上被动活动，根据患者情况及时调整活动内容、时间、形式和幅度，避免失用性肌萎缩。,二、钾代谢失衡患者的护理,(三）预防并发症 严密观察病情，血钾检测，补钾过程中观察患者肢体肌力、呼吸困难等症状改善。一般补钾3g后症状有所好转。 严重低钾会呼吸机麻痹，及早建立人工呼吸通道，呼吸机辅助呼吸，
7、加强呼吸道管理。,二、钾代谢失衡患者的护理,(三）预防并发症 大剂量静脉滴注时，用心电监护仪，注意有无T波高尖，QRS波群增宽等高血钾特征，同时，注意出现低血压、眩晕、呼吸困难等临床表现，立即停止补钾。,二、钾代谢失衡患者的护理,(三）预防并发症 若出现心搏骤停，应做好心肺复苏的急救后复苏后护理。,二、钾代谢失衡患者的护理,（四）补钾时疼痛的护理 钾离子对血管壁有强烈的刺激作用，使支配血管的神经兴奋，引起血管收缩甚至痉挛，致血流速度减慢，局部含钾浓度相对较高而引起疼痛。补钾时选择大静脉或深静脉置管，以减少局部刺激，避免同一静脉或同一部位反复穿刺。,二、钾代谢失衡患者的护理,（四）补钾时疼痛的护
8、理 在常规穿刺后，针抦逆时针翻转180至对侧固定。,二、钾代谢失衡患者的护理,（四）补钾时疼痛的护理 在高浓度快速补钾时，保持原浓度不变，开通第二支静脉，各自以原来一半速度补钾，能减少疼痛和静脉炎的发生。 输液过程中出现疼痛时，可用无菌干棉签取硝酸甘油于局部螺旋式轻轻涂擦，可解除血管痉挛。,二、钾代谢失衡患者的护理,（五）静脉炎的预防及护理 在穿刺部位放置热水袋，给予保暖，减少血管痉挛。使血管壁扩张，通透性增高，减少静脉炎症状，但防止烫伤。水温不能超过50。 如果出现液体外渗，立即更换输液部位，局部使用50%硫酸镁湿敷，防止局部坏死。,二、钾代谢失衡患者的护理,（六）心理护理 做好耐心、细致的
9、解释工作，给予精神上的安慰。 补钾时，说明补钾的重要性。解释疼痛是用药刺激引起的。让患者积极配合治疗，早日康复。,三、酸碱代谢失衡患者的护理,护理评估 1、健康史 有无导致酸碱失调的原发疾病 如腹泻，肠瘘，胰瘘，呕吐，长期胃肠减压，电解质失调、急性肺水肿及过度通气等。 有无过量使用酸性或碱性药物等。 有无手术史和既往史等。,三、酸碱代谢失衡患者的护理,护理评估 2、身体状况 患者的呼吸频率、节律、深度及气味异常；患者心律和心率是否正常，患者有无头痛、嗜睡或昏迷；有无体液及电解质失调的表现等。 3、辅助检查 动脉血气分析结果 4、心理-社会 酸碱失衡患者起病急，且症状明显，感焦虑与恐惧。护士应对
10、患者进行认真心理评估，采取护理措施。,三、酸碱代谢失衡患者的护理,护理诊断与预期目标 1、低效性呼吸型态 与呼吸困难、呼吸道梗阻有关 预期目标：患者能维持正常的气体交换型态。 2、口腔黏膜受损 与代谢性酸中毒所致呼吸深快有关 预期目标：患者口腔黏膜完整，能保持基本口腔卫生。,三、酸碱代谢失衡患者的护理,护理诊断与预期目标 3、意识障碍 与代谢性酸中毒抑制脑代谢活动、呼吸性酸中毒缺氧引起脑水肿有关。 预期目标：患者意识状态恢复正常。 4、有受伤害的危险 与代谢性酸中毒致意识障碍有关。 预期目标：患者不发生损伤,三、酸碱代谢失衡患者的护理,护理诊断与预期目标 5、体液不足 与长期呕吐有关 预期目标
11、：患者体液不足得到纠正 6、潜在并发症 休克、高钾血症、低钾血症等 预期目标：患者未发生并发症，或并发症得到有效预防，或及时发现和处理。,三、酸碱代谢失衡患者的护理,护理措施 （一）遵医嘱用药并加强监测 监测病人的病情变化，对患者的生命体征、电解质和血气分析结果动态呢监测。 代谢性酸中毒患者，应用碳酸氢钠过量可致代谢性碱中毒，表现为呼吸浅慢、脉搏不规律及手足抽搐； 代谢性碱中毒患者，盐酸溶液必须经中心静脉输注； 盐酸精氨酸可导致高钾血症，密切观察心电图和电解质中血钾情况。,三、酸碱代谢失衡患者的护理,三、酸碱代谢失衡患者的护理,三、酸碱代谢失衡患者的护理,三、酸碱代谢失衡患者的护理,三、酸碱代谢失衡患者的护理,三、酸碱代谢失衡患者的护理,三、酸碱代谢失衡患者的护理,本节课程结束,本 课 程 结 束,
