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1、新生儿呼吸窘迫综合症防治指南,新生儿呼吸窘迫综合征(RDS)主要发生于早产儿，由于肺表面活性物质缺乏并伴随结构不成熟所致，自然病程为生后早期发病，生后2 d内病情渐加重，如果不予治疗可能由于进行性的低氧血症及呼吸衰竭导致死亡，存活者生后34 d情况开始改善。,胎龄愈小，发病率愈高,RDS发病与年龄关系,早产儿的主要死因活产婴中的发病率约为1%美国每年约有RDS患儿30.000 40.000例产前激素的使用降低了RDS的发病率，并减轻了 RDS严重程度胎龄24-30w婴儿中约50% ，胎龄大于30w的婴儿中约25%患RDS,RDS的流行病学概况,PS缺乏是RDS的根本原因 PS产生 PS成分 P
2、S作用 RDS的病理生理,病因和病理生理,人表面活性物质的成分,脂质: 有不同组成部分 蛋白 SP-A SP-DSP-B SP-C,天然免疫,磷脂的吸附和分布,DPPC,PC,PG,PL,chol,protein,PS作用,肺泡表面张力 肺泡内液-气界面，使肺泡缩小Laplace定律P（肺回缩力）=r一定时，T， P T一定时，r， P ,PS作用,PS正常 吸气末：呼气末：,PS缺乏 吸气末：呼气末：,窒息 低体温 剖宫产 糖尿病母亲婴儿（IDM）,早产,肺泡 PS,肺泡不张,PaCO2 通气 ,V/Q PaO2 ,严重酸中毒,肺毛细血管通透性,气体弥散障碍,透明膜形成,呼吸性酸中毒,代谢性
3、酸中毒,RDS易感因素,临床表现,患儿出生时可因围生期窒息曾复苏或出生时 Apgar 评分正常。患儿常在生后4h内出现进行性呼吸困难、呻吟、呼吸三凹征和青紫。若出生后12h内不出现症状可排除本病。,（1）呼吸困难 呈进行性加重，呼吸频率60次/min，伴鼻翼扇动和吸气性三凹征。严重者可出现不规则呼吸暂停。,（2）呼气性呻吟 为NRDS早期特征性症状。呼气性呻吟是由于呼气时气流通过部分关闭的声门所致。呼气时部分关闭声门是患儿对肺泡萎陷的保护性反应，其作用是使呼出的气流缓慢排出，以保持一定的呼气末正压和增加功能残气量，防止肺泡萎陷。,（2）青紫因缺氧而导致中央性青紫，一般供氧常不能改善症状。,血气
4、分析,早期：PaO2 , PCO2 正常or 典型： PaO2 , PCO2 ，混合性酸中毒,X片表现,两肺透亮度下降呈毛玻璃样改变，此时心影、膈面模糊不清，严重者呈“白肺” 支气管充气征 “白肺”,双肺呈普遍性透过度降低 可见弥漫性均匀一致的细颗粒网状影,RDS胸片,白肺,RDS胸片,诊 断,好发对象+临床表现+X片表现 病理表现,RDS防治指南（2007年欧洲）,RDS管理的目的是提供保证最多数量存活，并同时不良反应最少的干预。在过去的40年间，已有很多预防及治疗RDS的策略及治疗，并经临床验证，现已对多数进行了系统回顾。,表1 证据水平及推荐级别,推荐 级别 AB CD,证据水平至少一项
5、高质量的随机对照研究(RCT)的荟萃分析,或有足够力度的高质量的直接针对目标人群的RCT其他情况RCT的荟萃分析,或高质量的病例对照研究的系统综述，或水平低但有很可能是因果关系的荟萃分析很好设计、执行，且混淆偏差较低的病例对照或队列研究证据来自于系列病例、病例报告或专家意见。,产前管理,治疗RDS应始于产前,儿科医生应参加产前保健团队 预防早产 宫内转诊 羊膜早破的处理 激素使用：何种药剂量是否重复应用,极低出生体重儿发生以下疾病的风险增加,-新生儿败血症 1, 2, 3, 4, 5,6,-呼吸窘迫综合症 (RDS) 1, 3, 5,-严重颅内出血 (ICH) 1, 3, 5,-脑室周围白质软
6、化 (PVL) 1, 3, 5,1 Alexander et al, Obst Gynecol 1998; 2 Dexter et al, Obstet Gynecol 1999; 3 Morales, Obstet Gynecol 1987 4 Beazley, Am J Obstet Gynecol 1998; 5 Ramsey et al, Am J Obstet Gynecol 2005; 6 Constantine et al, Am J Obst Gynecol 2007; 7 Van Marter et al Pediatrics 2002,胎膜早破,母亲羊膜炎,-支气管肺发育不
7、良 7,1. 对孕周 100 次/min，这样可减少脑血管收缩(B) ，可能降低死亡率(B) 。2. 经面罩或鼻塞使用至少56 cm H2O压力的CPAP复苏，以稳定气道并保持功能残余气量(D) 。3. 如果复苏时需正压通气,可通过使用组合的通气设施来测量或控制吸气峰压,避免过大的潮气量,从而降低肺损伤的危险(D) 。,4. 仅对面罩正压通气无效及需要表面活性物质治疗的患儿进行气管插管（D）5. 为避免高氧，脉搏氧饱和度监测仪可用来指导复苏时的给氧。切记，生后转换期正常氧饱和度可能介于5080%（D）,表面活性物质治疗,是过去20年间新生儿呼吸治疗中革命性的突破。 效果很明确，无论是对已发生R
8、DS的患儿或有可能发生RDS的婴儿，预防性或治疗性应用表面活性物质可减少气胸(肺气漏)及新生儿死亡的发生。 研究主要集中于决定最适剂量、最佳给药时间、最好给药方法及最优表面活性物质制剂。,Milestones in Neonatology,天然表面活性物质制剂 (1% SP-B, SP-C),牛肺,磷脂,Surfactant TA 88 % Survanta 84 % Infasurf (CLSE) 95 % Alveofact 88 %,猪肺,Curosurf 99 %,人工合成的PS制剂,ALEC,DPPC, PG,Exosurf,DPPC Hexadecanol Tyloxapol,DP
9、PC :二棕榈酰磷脂酰胆碱 PG : 磷脂酰甘油 KL4 ( sinapultide) peptide : 21-氨基酸肽,Lucinactant (Surfaxin),Phospholipids KL4,表面活性物质治疗 推荐,患RDS或有患RDS风险的婴儿应该给予PS治疗 GA 27w婴儿应预防性应用PS GA 30 w婴儿如需插管或未接受过产前激素，应考虑预防性应用PS 对于未经治疗的婴儿如有RDS证据如需氧浓度增加，应考虑早期补救性应用PS 如果RDS证据持续存在，如持续需要氧或机械通气，或者在CPAP下吸氧浓度大于50%，应给予第2/3剂PS CPAP治疗下的患儿如有需要插管机械通气
10、的表现，应给予第2剂PS,表面活性物质治疗 推荐,天然表面活性物质优于人工合成制剂 天然PS制剂中，牛肺提取制剂beractant和 calfactant疗效相似；与 beractant 100 mg/kg 相比较，用200 mg/kg 固尓苏作为补救性治疗可改善婴儿存活率 如果患儿情况稳定，应该尽可能缩短机械通气时间，改为立刻或早期拔管应用CPAP,病情稳定后的氧疗,1. 氧疗婴儿的血氧饱和度应始终低于95% ，如此可减少BPD及ROP的发生(D) 。 2. 给予表面活性物质后，应快速下调吸入氧浓度( FiO2 )以避免高氧血症峰值的出现，因其与、度脑室内出血( IVH)有关(C) 。 3.
11、 尽管需每周肌肉注射3次/连续4周，应考虑肌肉注射给与维生素A，此可减少BPD的发生(A) 。,CPAP在RDS管理中的作用,1. 对有RDS危险的早产儿，如胎龄 80%的婴儿暖箱中，多数婴儿输液从7080 ml/ ( kgd)开始(D) 2. 早产儿液体及电解质的给与应个体化，每日体重下降2.5% 4% ，总体重下降15% ， 而非每日均固定增长,3. 生后前几日限制钠的摄入量，开始利尿后给钠，应仔细监测液体平衡和电解质水平(B) 。4. 早期肠道外给与蛋白质、热卡和脂肪能增加存活(A) 。5. 因能缩短住院时间，病情稳定的RDS患儿应开始微量肠道喂养(B) 。,维持血压（3）,早产儿动脉低血压与患病率及死亡率增加有关，然而，尚无证据表明治疗动脉低血压能改善临床结局。目前无资料提供可接受水平的血压正常值，但多数临床医生采用的标准为维持血压高于相应胎龄的平均血压。临床可通过适当的尿量、无明显代谢性酸中毒判定组织灌注正常。,
