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1、手卫生管理记录册手卫生管理记录册* * * *科科20162016 年年1目目录录记录要求.2手卫生管理制度.错误！未定义书签。错误！未定义书签。1 相关术语.错误！未定义书签。错误！未定义书签。2. 手卫生基本原则错误！未定义书签。错误！未定义书签。3. 手卫生的管理与基本要求错误！未定义书签。错误！未定义书签。4. 手卫生设施要求错误！未定义书签。错误！未定义书签。5. 洗手与卫生手消毒应遵循原则错误！未定义书签。错误！未定义书签。6. 洗手步骤错误！未定义书签。错误！未定义书签。7. 手卫生的监管流程错误！未定义书签。错误！未定义书签。8. 手卫生效果的监测错误！未定义书签。错误！未定义
2、书签。9. 手套的使用错误！未定义书签。错误！未定义书签。手卫生相关标准操作规程.71. 医护人员卫生手消毒标准操作规程72. 医护人员外科手消毒标准操作规程73. 手套使用标准操作规程84. 医护人员洗手标准操作规程9图 1六步洗手法：11手卫生培训记录.12科室手卫生日常督查情况记录.13科室手卫生采样结果见“日常各类监测记录册”中的附件2记录要求记录要求1. 本册应及时、准确记录，字迹清晰。可用水笔或钢笔记录，颜色为蓝色或黑色。2. “签名”部分均须本人签全名，不得代签。3. 手卫生培训记录中“培训内容、考核结果” ，科室日常督查“督查内容与结果”均可在相应栏目内用打勾表示。4. 科室院
3、感小组指定小组成员负责本册执行与记录完成情况。5. 科室督查结果结合科室院感管理考核标准，落实奖惩并在相应栏目中有记录。6. 医院感染管理科督查本专项工作完成情况作为科室医院感染管理考核内容之一。7. 重点科室（手术室、产房、消毒供应中心、导管室、ICU 、内镜室、血透室口腔科、耳鼻喉科门诊等）及特殊科室（指：专业质控有相关要求科室）还需进行手卫生采样。3手卫生管理制度手卫生管理制度1. 相关术语1.1手卫生：医护人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。1.2洗手：医护人员用皂液和流动水洗手，去除手部皮肤污垢和暂居菌的过程。1.3卫生手消毒：医护人员使用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的
4、过程。1.4外科手消毒：外科手术前医护人员用皂液和流动水洗手，再使用外科手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。2. 手卫生基本原则2.1手卫生：指甲长度不应超过指尖，不戴戒指、人工指甲、涂抹指甲油等。2.2洗手、卫生手消毒：有可见污染时、证实或怀疑被可能形成孢子的微生物污染时，应用流动水洗手。没有可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。2.3外科手消毒：先洗手后消毒，不同患者之间、手套破损或手被污染时均应重新手消毒。2.4戴手套不能取代手卫生，戴手套前或脱手套后，仍须执行手卫生。3. 手卫生的管理与基本要求3.1根据卫生部医务人员手卫生规范制定并落实手卫生管理制度，配备有效
5、、便捷的手卫生设施。3.2医院新近人员入职有院部、科室（公司）分层进行洗手六步法、手卫生五个时刻的培训，务必掌握才能上岗；科室、全院每年均须进行手卫生的培训，使医务人员掌握手卫生知识和正确的手卫生方法，保障洗手与手消毒的效果。3.3科室院感小组及医院感染管理科须加强对医务人员手卫生工作的指导与监督，提高医务人员子卫生的依从性。3.4手消毒效果应达到如下相应要求:3.4.1 卫生手消毒，监测的细菌菌落总数应10cfu/ cm2。3.4.2 外科手消毒，监测的细菌菌落总数应5cfu/cm2。4. 手卫生设施要求4.1洗手与卫生手消毒设施4.1.1 手术室、产房等重点部门应配备非手触式水龙头，导管室
6、、层流洁净病房、重症监护病房、新生儿室、母婴室、血液透析室、感染科、口腔科、消毒供应中心等重点部门应至少配备长柄水龙头。44.1.2 配备清洁剂、干手物品或者设施，避免二次污染。4.1.3 配备合格的洗手液，取用方便合理，能保证日常准确使用。4.1.4 配备合格的速干手消毒剂，易挥发性的含醇类产品开瓶后的有效期为 30 天，不易挥发的产品开瓶后的使用期不超过 60 天。4.2外科手消毒设施4.2.1 洗手池设置在手术间附近，大小、高矮适宜，能防止洗手水溅出，池面应光滑无死角易于清洁。洗手池应每日清洁与消毒。4.2.2 洗手池及水龙头的数量应根据手术间的数量设置，水龙头数量应不少于手术间的数量，
7、水龙头开关应为非手触式。4.2.3 配备清洁剂、清洁指甲用品并定期检查保证合格。4.2.4 配备合格的手消毒剂并有效期内使用、配备干手物品、计时装置、洗手流程及说明图。4.2.5 外科手消毒剂应采用非手接触式出液器，宜使用一次性包装。4.2.6 干手物品及其盛装容器一人一用一清洗一灭菌。5. 洗手与卫生手消毒应遵循原则5.1当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用皂液和流动水洗手。5.2手部没有肉眼可见污染时， 宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。5.3在下列情况下，医务人员应选择洗手或使用速干手消毒剂：5.3.1 直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。5.3.
8、2 接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。5.3.3 穿脱隔离衣前后，摘手套后。5.3.4 进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前5.3.5 接触患者周围环境及物品后。5.3.6 处理药物或配餐前。5.4在下列情况时，医务人员应先洗手，然后进行卫生手消毒：5.4.1 接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。5.4.2 直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。6. 洗手步骤6.1充分洗手，使用严格的六步洗手法或七步法，每步骤至少 15 秒，手指和指尖充分涂5满皂液，流动水冲洗手和手腕。6.2清洁纸巾擦干手
9、或消毒小毛巾擦手，条件允许可使用烘干机。7. 手卫生的监管流程7.1手卫生监管三级网络：医院感染管理科科室院感管理小组员工。7.2日常工作中，按照手卫生规范员工自觉执行并相互间督促落实。7.3科室院感管理小组加强手卫生落实的日常督查并落实考核。7.3.1 督查频次：每周抽查 1 次7.3.2 督查人次：全年 总人数的 100%。7.3.3 督查对象：医护人员、工勤、护工、进修及实习人员等。7.4医院感染管理科在每月的院感督查工作中进行手卫生督查，及时反馈落实考核，对结果进行统计分析提出整改措施，必要时结合典型案例体现持续改进。7.4.1 督查频次：每月抽查2 次7.4.2 督查人次：全年 总人
10、数的 80%。8. 手卫生效果的监测8.1监测要求：每季度对手术室、产房、导管室、层流洁净病房、重症监护病房、母婴室、血液透析室、感染科、口腔科等重点部门工作的医务人员手进行消毒效果的监测；当怀疑医院感染暴发与医务人员手卫生有关时，应及时进行监测，并进行相应致病性微生物的检测。8.2手卫生合格的判断标准：细菌菌落总数符合 3.4 的要求。9. 手套的使用9.1在接触患者血液、体液、分泌物、排泄物、呕吐物及污染物品时，应戴清洁手套。9.2进行手术等无菌操作、接触患者破损皮肤、粘膜时，应戴无菌手套。9.3正确脱戴无菌手套。9.4直接接触患者，应使用一次性使用医用手套，一副手套只用于一个患者，每一个
11、患者使用手套后应丢弃。9.5接触感染性医疗废物应戴清洁手套。6手卫生相关标准操作规程手卫生相关标准操作规程1.1. 医护人员卫生手消毒标准操作规程医护人员卫生手消毒标准操作规程1.1. 定义：卫生手消毒，即医护人员使用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。1.2. 设施1.2.1.速干手消毒剂应符合国家有关规定。1.2.2.宜使用一次性包装。1.2.3.应方便医护人员在医疗护理点取用。1.3. 方法1.3.1.取液：取足量速干手消毒剂于掌心。1.3.2.涂抹：涂抹双手，确保完全覆盖所有皮肤。1.3.3.揉搓：揉搓双手直至彻底干燥，具体揉搓方法与洗手的具体揉搓步骤相同。2.2. 医护人员
12、外科手消毒标准操作规程医护人员外科手消毒标准操作规程2.1. 定义：外科手消毒，即外科手术前医护人员用皂液和流动水洗手，再使用外科手消毒剂清除或杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。2.2. 方法2.2.1.洗手2.2.1.1揉搓：取适量的清洁剂清洗双手、前臂和上臂下 1/3，并认真揉搓。清洁双手时可使用海绵、手刷等清洁指甲下的污垢和手部皮肤皱褶处。2.2.1.2冲洗：流动水冲洗双手、前臂和上臂下 1/3。2.2.1.3擦干：使用干手物品彻底擦干双手、前臂和上臂下 1/3。2.2.2.外科手消毒方法2.2.2.1方法一：冲洗手消毒方法2.2.2.1.1取液：取足量的外科手消毒剂涂抹至双手的每个部位
13、、前臂和上臂下 1/3。2.2.2.1.2揉搓：认真揉搓 2-6 分钟。2.2.2.1.3冲洗：用流动水冲洗双手、前臂和上臂下 1/3。2.2.2.1.4擦干：无菌巾彻底擦干。2.2.2.1.5特殊情况水质达不到 GB5749 的规定时，应用外科手消毒剂再消毒双手后戴无菌手套。72.2.2.2方法二：免冲洗手消毒方法2.2.2.2.1取液：取适量的免冲洗外科手消毒剂涂抹至双手的每个部位、前臂和上臂下 1/3。2.2.2.2.2揉搓：认真揉搓直至消毒剂彻底干燥。3.3. 手套使用标准操作规程手套使用标准操作规程3.1. 一次性使用医用手套3.1.1.一次性使用灭菌橡胶外科手套：符合 GB7543
14、。3.1.2.一次性使用医用橡胶检查手套：符合 GB10213。3.2. 手套的选择应根据佩戴者不同的操作要求，选用不同材质和不同种类的手套。3.2.1.使用手套的基本原则:应遵循标准预防和接触隔离的原则，不管是否使用手套均应遵循手卫生指征。3.2.2.可能发生不良反应者的选用原则3.2.2.1应尽量戴用由合成橡胶制成的手套，不宜戴用天然橡胶胶乳制成的手套。3.2.2.2宜选用无粉手套。3.2.3.一次性医用手套的使用原则3.2.3.1直接接触患者，应使用一次性医用手套。3.2.3.2清洁环境或医疗设备，应使用一次性医用手套。3.2.3.3一次性医用手套不得重复使用。3.2.4.外科手套的使用
15、指征3.2.4.1手术操作3.2.4.2阴道分娩3.2.4.3放射介入手术3.2.4.4中心静脉置管3.2.4.5全胃肠外营养和化疗药物准备3.2.5.检查手套的使用指征接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物及被体液明显污染的物品时，应使用检查手套。3.2.5.1直接接触：接触血液，接触黏膜组织和破损皮肤，有潜在高传染性、高危险性的微生物，疫情或紧急情况；静脉注射；抽血、静脉导管拔管；妇8科检查，非密闭式吸痰。3.2.5.2间接接触：倾倒呕吐物，处理器械，处理废物；清理喷溅的体液。3.3. 戴手套与脱手套的指征3.3.1.戴手套3.3.1.1进行无菌操作之前。3.3.1.2接触血液或其他体液之前
16、， 不管是否进行无菌操作和接触破损皮肤和黏膜组织。3.3.1.3接触实施接触隔离措施的患者和患者周围区域之前。3.3.2.脱手套3.3.2.1手套破损或疑有破损时。3.3.2.2接触血液、其他体液、破损皮肤和黏膜组织之后，操作结束之后。3.3.2.3接触每个患者和患者周围环境或污染的身体部位之后。3.3.2.4有手卫生指征时。4.4. 医护人员洗手标准操作规程医护人员洗手标准操作规程4.1. 定义:洗手，即医护人员用皂液和流动水洗手，去除手部皮肤污垢和暂居菌的过程。4.2. 设施4.2.1.流动水。4.2.2.非手接触式水龙头开关。4.2.3.洗手液。4.2.4.应配备一次性干手纸巾或其他可避免二次污染的干手方法。4.3. 方法4.3.1.打湿：流动水打湿双手。4.3.2.涂抹：足量皂液涂抹双手所有皮肤。4.3.3.揉搓：揉搓双手至少 15s，具体步骤如下。4.3.3.1第一步：掌心相对，手指并拢，相互揉搓；4.3.3.2弟二步：手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行；4.3.3.3第三步：掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓；4.3.3.4第四步：右手握住左手大拇指旋转揉搓，
