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1、1,浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）介绍,宁波市疾控中心 慢病所 2010.6.11,2,背 景,中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见（2009年3月17日）：全面加强公共卫生服务体系建设；促进基本公共卫生服务逐步均等化。 国家基本公共卫生服务规范（2009年版）（2009年10月）：十大公共卫生服务规范中包含“高血压患者健康管理服务规范”。 我省关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的实施意见（2009年10月22日）：也将高血压防治列为重点疾病社区管理。,3,目 的,促进基本公共卫生服务逐步均等化 进一步规范和指导高血压社区综合防治工作 提高全省城乡居民健康水平和生活质量 鉴于
2、各地工作基础和进度的不平衡，本规范制定浙江省高血压社区管理等级评定标准，促进各地结合当地开展高血压社区防治工作的实际，按照不同等级进行分类管理一般的社区可参照基本管理级（第1级）标准实施管理；已有一定工作基础的社区可参照标准管理级（第2级）要求实施管理，并努力达到高等级标准；各地积极培育一批实施综合管理级（第3级）的社区示范样板,4,工作目标,高血压社区综合防治是一项长期工作，现阶段（35年）力争达到以下目标： 以城乡社区（街道、乡镇）为单位，35岁以上常住人群管理率达到60%，高血压患者检出率达8%以上。 检出的高血压患者管理率达到90%以上，规范管理率达到60%以上，血压知晓率达到70%以
3、上，服药率达到60%以上，血压控制率达到30%以上。 常住人群健康教育覆盖率达到95%以上。 脑卒中、冠心病发生、死亡率逐年下降。,5,进一步明确各相关部门、机构的职责,坚持“政府主导、分级管理、专业指导、社区实施、群众参与”原则，组建完善的高血压社区综合防治管理网络和工作网络 各级卫生行政部门：领导组织和部门协调 专业防治机构（疾病预防控制机构、心脑血管病防治机构）：专业培训、技术指导和信息管理 综合性医院：技术支持 基层社区卫生服务机构：具体实施,6,人群分类管理,实行全人群分类管理 高血压患者：既往确诊和新确诊的高血压患者 高血压高危人群：正常高值血压同时伴有一项及以上危险因素者 一般人
4、群：正常高值血压不伴有任何危险因素者、正常血压者,7,不同人群识别和要检出途径,建立健康档案 健康体检 机会性筛查（日常诊疗、社区血压测量站点、家庭访视） 重点人群筛查（35岁以上首诊病人测量血压、社区登记高危人群的随访监测） 其他途径（社区诊断、各类慢性病调查等）,8,不同人群检出工作要求,高血压患者检出率8% 建立35岁及以上门诊首诊病人常规测血压工作制度，社区卫生服务机构/乡镇卫生院全科门诊、社区卫生服务站/村卫生室全科门诊医务人员对门诊首次就诊的35岁及以上病人进行血压测量，要求社区35岁及以上首诊病人测压率95%,9,一般人群管理要求,组织开展多种形式的群体健康教育，倡导良好的生活方
5、式，减少高血压相关危险因素。 利用社区橱窗、板报等专栏宣传，每季更新不少于1次 举办知识讲座、知识竞赛或咨询服务，每季不少于1次 发放高血压健康教育资料，每户家庭不少于1份 结合社区门诊、家庭访视等机会进行口头宣传教育,10,一般人群管理要求,规范开展一般人群健康档案建档工作，动态掌握一般人群健康信息 至少每两年更新1次健康档案信息，重点包括基本信息、主要慢性病患病与治疗、慢性病危险因素(如膳食、运动、吸烟、饮酒等)、近期健康体检结果(如身高、体重、腰围、血压、血糖、血脂)等 为一般人群至少每两年测量1次血压,11,高危人群管理要求,对检出的高血压高危人群应进行登记与管理 对各种途径检出的高危
6、人群进行登记造册 有条件的地区建立高危人群电子档案信息库，进行定期（每半年1次）随访和管理，动态掌握高危人群危险因素变化情况，给予健康干预与指导,12,高危人群管理要求,对高危人群进行健康干预与指导 针对存在的危险因素，至少每年进行1次个体化的生活方式指导，开具“高血压健康教育处方” 高血压高危人群应每半年至少测量1次血压 要求高血压高危人群健康干预与指导率60%,13,患者分级随访管理,管理对象：社区所有建档的新发和既往高血压患者以常住人口为重点，不包括死亡、迁出病例 管理内容：了解患者自觉症状，监测病情控制情况；定期监测血压、体重、腰围、血糖、血脂等；健康教育、非药物治疗与药物治疗指导；患
7、者自我管理技能指导等。 管理要求：根据患者高血压分级和预后危险因素确定危险分层和管理级别(一、二、三级)，实行分级管理。,14,患者一级管理,管理对象：1级高血压且无其它危险因素的高血压患者 管理频度：至少3个月随访1次 管理内容：监测病情控制情况(包括自觉症状、指标检测等)，以健康教育和非药物干预为主，如36个月无效再进行药物治疗。,15,患者二级管理,管理对象：1级高血压伴有1-2个危险因素的高血压患者；2级高血压伴有0-2个危险因素的高血压患者 管理频度：至少2个月随访1次 管理内容：监测病情控制情况(包括自觉症状、指标检测等)，以健康教育和用药指导为重点，有针对性进行行为干预技能指导和
8、规范用药指导,16,患者三级管理,管理对象：除纳入一、二级管理以外的高血压患者 管理频度：至少1个月随访1次 管理内容：监测病情控制情况(包括自觉症状、指标检测等)，重点是加强规律降压治疗，注意药物疗效和副作用，提出靶器官损害的预警与评价；有针对性健康教育 和行为干预技能指导，使血压降至目标水平,17,患者分级管理要求,对初次纳入管理的新发或既往确诊高血压患者，根据高血压分级(目前血压水平)和预后的危险分层确定管理级别 患者管理级别原则上每年调整1次，如无特殊情况，不建议根据随访血压变化频繁调整管理级别 如随访管理中患者病情突然恶化，出现心、脑、肾等高血压相关疾病时，应根据患者病情及时调整管理
9、级别，按新的管理级别进行管理 社区如遇危险分层困难的高血压患者，应请上级医院专家会诊，协助确定管理级别,18,患者分级管理要求,规范填写患者随访记录，要求内容准确、完整，提倡有条件的地区进行高血压随访档案信息化管理 及时掌握死亡、迁出等失访管理患者信息，记录失访时间和原因，分类存放档案 要求高血压患者管理率90%，规范管理率60%,19,专业培训对象,各级专业防治机构(包括疾病预防控制机构、心脑血管病防治机构、健康教育机构等)从事慢性病防治业务人员 基层卫生服务机构(包括社区卫生服务中心/卫生服务站、乡镇卫生院/村卫生室以及承担公共卫生服务工作项目职责的其他卫生服务机构)从事慢性病防治全科/责
10、任/联村医生、全科/责任护士和防保人员，以及社区高血压防治信息管理员、质量控制员和健康/疾病管理责任师 相关医疗机构业务人员，包括县级以上医疗机构从事高血压诊治的专科医生等,20,专业培训内容,高血压防治相关知识 高血压社区综合防治工作规范(试行) 人群分类管理工作要求 人群高血压健康教育与行为干预知识技能 高血压诊断与治疗技术 高血压危险因素、急性事件发病与死亡监测 高血压社区综合防治工作信息统计与上报 高血压社区综合防治考核与评估要求 高血压社区管理等级评定标准 社区卫生服务相关知识等,21,专业培训工作要求,各级专业防治机构应制定年度培训计划并付诸实施 培训频次：省、市级每年组织培训不少
11、于1次县级每年组织培训不少于2次 培训师资：由高血压预防控制、临床诊治和监测专业人员组成 培训课时数：不少于18课时，每课时40分钟 培训教材：采用全省统一的标准培训教材 培训效果评估：考试采用统一的试卷，以闭卷形式进行 培训覆盖度：省、市级对下级人员培训率达100%县级对社区人员培训率90%，社区培训覆盖率达100%,22,浙江省高血压社区综合防治工作考核标准,23,浙江省高血压社区综合防治工作考核标准,24,浙江省高血压社区综合防治工作考核标准,25,浙江省高血压社区综合防治工作考核标准,26,浙江省高血压社区综合防治工作考核标准,27,考核评估要求,各级专业防治机构 疾病预防控制机构、心
12、脑血管病防治机构应协作配合，通过信息网络、现场表册检查和抽样问卷调查，对辖区高血压社区综合防治工作进行现场督导评估 省、市级对下级督导考核每年不少于1次，督导考核率达100% 县级对基层卫生服务机构督导考核每半年不少于1次，督导考核率达100% 及时逐级上报及反馈督导评估报告县级每年1月和7月底上报至市级，市级每年1月底上报至省级,28,考核评估要求,基层卫生服务机构 应进行内部考核及综合评估，按高血压社区疾病管理等级评定标准要求，每3个月进行自评1次 按年度统计相关信息，收集整理相关资料，填写浙江省高血压社区综合防治工作统计报表，并撰写综合分析报告，于每年1月底前上报县级疾病预防控制机构,29,高血压社区等级管理GCHM,根据管理人群的数量及标准化程度可分为数个等级,30,人群管理,31,岗位设置,32,健康档案,33,随访管理,34,健康教育管理,35,非药物和药物干预管理,36,双向转诊,37,监测管理,38,流程管理,39,效果管理,40,其它内容,人群健康教育 高血压非药物干预 高血压诊断与分级 高血压药物治疗与转诊管理 人口、高血压危险因素与管理控制监测 心脑血管急性事件发病和死亡监测 工作信息统计与上报,41,谢谢！,
