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1、南充市中心医院 杨思芸,常见感染性疾病的治疗,内 容,一. 急性上呼吸道感染 二.下呼吸道感染 三.尿路感染 四.中枢神经系统感染,急性上呼吸道感染,急性上呼吸道感染是我国小儿首位的感染性疾病，也是抗菌药物使用频率最高、用量最多，使用不规范和欠合理的病种之一。 呼吸道在解剖学上分成上呼吸道（鼻、咽、喉、会厌以及邻近的鼻窦、中耳等组织 ）和下呼吸道（气管、支气管、肺泡管和肺泡） 包括普通感冒、急性鼻窦炎、中耳炎、扁桃体炎、咽炎、会厌炎等，不同病变部位病原学差距很大。因此，要倡导作病部位的定位诊断，而不宜笼统诊断为上呼吸道感染，否则极易在客观上为过多使用抗菌药物创造条件。,急性上呼吸道感染,急性上
2、呼吸道感染,卡他的含义：渗出物沿着黏膜表面顺势下流,急性上呼吸道感染,急性上呼吸道感染,急性上呼吸道感染,急性上呼吸道感染,急性上呼吸道感染,急性上呼吸道感染,急性上呼吸道感染,急性上呼吸道感染 指南最新的治疗原则和策略,治疗原则 大多数急性上呼吸道感染如普通感冒及喉炎为病毒所致，由于目前尚无特效抗病毒药物，以对症处理为主，同时戒烟、注意休息、多饮水、保持室内空气流通和防治继发细菌感染。 急性中耳炎，A组溶血性链球菌性咽炎、会厌炎，以及百日咳所致的支气管炎患者有早期使用抗生素的指征 鼻窦炎症状在一段时间观察期后症状仍持续存在时，也可能需要使用抗生素。,急性上呼吸道感染的治疗策略,对症治疗 对有
3、急性咳嗽、鼻后滴漏和咽干的患者应给予伪麻黄碱治疗以减轻鼻部充血，亦可局部滴鼻应用。必要时适当加用解热镇痛类药物。,急性上呼吸道感染的治疗策略,抗菌药物治疗,急性上呼吸道感染的治疗策略,急性上呼吸道感染的治疗策略,急性上呼吸道感染的治疗策略,表2：急性咽扁桃体炎的改良Centor评分,下呼吸道感染指气管、支气管、细支气管和肺组织（包括肺泡和肺间质）等部位的炎症，其中肺炎是严重威胁人类健康的首位感染性疾病。 包括急性气管-支气管炎、慢性支气管炎急性发作、支气管扩张合并感染、社区获得性肺炎、医院获得性肺炎、肺脓肿、脓胸,下呼吸道感染,本病以病毒感染多见，多数病例为自限性。以对症治疗为主，不宜常规使用
4、抗菌药物。极少数病例可由肺炎支原体、百日咳博德特菌（即百日咳杆菌）或肺炎衣原体引起，此时可给予抗菌药物治疗。【抗菌药物选择】 可能由肺炎支原体或百日咳博德特菌引起者，可采用红霉素等大环内酯类。 肺炎衣原体感染可用四环素或多西环素，或红霉素等大环内酯类。,1.急性气管-支气管炎,下呼吸道感染,慢性支气管炎急性发作可由环境污染、存在变应原或吸烟等许多因素引起。对伴痰量增加、脓性痰和气急加重等提示可能存在细菌感染的患者，可应用抗菌药物。 应选用能覆盖流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、肺炎支原体、肺炎衣原体及肺炎克雷伯菌等革兰阴性杆菌的抗菌药物。,2.慢性支气管炎急性发作,下呼吸道感染,慢性支气管
5、炎急性发作的抗菌药物选择,3.支气管扩张合并感染,支气管扩张合并急性细菌感染时，常见病原菌为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、厌氧菌等；在病程长、重症、合并有全身基础疾病的支气管扩张症患者中，肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌较多见。,下呼吸道感染,支气管扩张合并感染的抗菌药物选择,注：表中“”是指两种及两种以上药物可联合应用，或可不联合应用（以下表格同）。,肺炎（pneumonia）是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。细菌性肺炎是最常见的肺炎，也是最常见的感染性疾病之一。细菌性肺炎对儿童及老年人的健康威胁极大 。 按肺炎的获得环境分成两类：社区
6、获得性肺炎和医院获得性肺炎,下呼吸道感染,肺炎,4.社区获得性肺炎,社区获得性肺炎（community acquired pneumonia, CAP）是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在人院后平均潜伏期内发病的肺炎。 CAP 常见病原体肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌、呼吸道病毒（甲、乙型流感病毒，腺病毒、呼吸合胞病毒和副流感病毒）等,CAP诊断依据,新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。 发热。 肺实变体征和（或）闻及湿性啰音。 WBC10*109/L或4*109/L ，伴或不伴中性粒细胞核左移。 胸部X
7、 线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。 以上1-4项中任何1项加第5项，除外非感染性疾病可做出诊断。,社区获得性肺炎的经验治疗,呼吸病学分会社区获得性肺炎诊断和治疗指南,呼吸系感染有特效的氟喹诺酮类（莫西沙星、吉米沙星和左氧氟沙星）,呼吸病学分会社区获得性肺炎诊断和治疗指南,IDSA，ATS 2007年版CAP诊治指南推荐的患者分组及起始治疗方案,美国感染病学会（IDSA）、美国胸科学会（ATS）；呼吸系感染有特效的氟喹诺酮类（莫西沙星、吉米沙星和左氧氟沙星）,IDSA，ATS 2007年版CAP诊治指南推荐的患者分组及起始治疗方案,美国感染病学会（IDSA）、美国
8、胸科学会（ATS）；呼吸系感染有特效的氟喹诺酮类（莫西沙星、吉米沙星和左氧氟沙星）,CAP疗效评价和序贯疗法,抗菌药物治疗后48-72小时应对病情进行评价，治疗有效表现体温下降、症状改善、临床状态稳定、白细胞逐渐降低或恢复正常，而X线胸片病灶吸收较迟。 如72小时后症状无改善，称为无反应性肺炎，其原因可能有：药物未能覆盖致病菌，或细菌耐药；医院内二重感染；特殊病原体感染如结核分枝杆菌、真菌、病毒等；出现并发症或存在影响疗效的宿主因素（如免疫抑制）；非感染性疾病误诊为肺炎，如肺栓塞、药物热、闭塞性毛细支气管炎、机化性肺炎、心衰、脉管炎等。需仔细分析，作必要的检查，进行相应处理。 病情稳定后可从静
9、脉途径转为口服治疗。肺炎抗菌药物疗程至少5天，大多数患者需要7-10天或更长疗程，如体温正常48-72小时，无肺炎任何一项临床不稳定征象可停用抗菌药物。肺炎临床稳定标准为：T37.8；心率100次分；呼吸频率24次分；血压：收缩压90mmHg；呼吸室内空气条件下动脉血氧饱和度9O或PaO260mmHg；能够口服进食；精神状态正常。,医院获得性肺炎（hospital acquired pneumonia, HAP）亦称医院内肺炎（nosocomial pneumonia），是指患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而于人院48 小时后在医院（包括老年护理院、康复院等）内发生的肺炎。HAP还包括呼吸机
10、相关性肺炎（veritilator associated pneumonia, VAP）和卫生保健相关性肺炎（healthcare associated pneumonia, HCAP） 无感染高危因素患者的常见病原体依次为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、不动杆菌属等 有感染高危因素患者为铜绿假单胞菌、肠杆菌属、肺炎克雷伯杆菌等，金黄色葡萄球菌的感染有明显增加的趋势。,5.医院获得性肺炎,下呼吸道感染,VAP：气管插管机械通气48-72h让后并发的肺炎； HCAP：又称医疗护理相关性肺炎,HAP临床诊断依据X线检查出现新的或进展的肺部浸润影加上下列三个临床征
11、候中的两个或以上可以诊断为肺炎：发热超过38。血白细胞增多或减少。脓性气道分泌物。,医院获得性肺炎初始经验性治疗,初期经验性治疗的关键在于患者是否存在MDR病原体感染的危险因素。,MDR病原体感染导致HAP、VAP、HCAP的危险因素,多重耐药MDR：对三类或更多抗菌药物不敏感（对每类中至少一种不敏感）。指对下列五类抗菌药物中至少三类抗菌药物耐药的菌株，包括：抗假单胞菌头孢菌素、抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素、含有内酰胺酶抑制剂的复合制剂(包括哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦)、氟喹诺酮类抗菌药物、氨基糖苷类抗生素。,注意,-内酰胺类抗生素在肺组织内浓度低于血药浓度的50%，而
12、氟喹诺酮和利奈唑胺（唑烷酮类抗菌药）在支气管分泌物中的浓度则等于甚至高于其血药浓度 氨基糖甙类、喹诺酮类药物是浓度依赖性杀菌药，浓度越高，杀菌效果越强。而其他药物，万古霉素和-内酰胺类也是杀菌药，却是时间依赖性的，其杀菌效能取决于血药浓度高于药物最低抑菌浓度（MIC）的时间。 有些药物有抗生素后效应（PAE），意味着即使药物浓度低于MIC，也能够抑制细菌生长。氨基糖甙类和喹诺酮类药物对于G-杆菌，有较长的PAE，而-内酰胺类对G-杆菌则没有，或者很短。然而有一个例外，就是碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南）对G-杆菌（如绿脓杆菌）有PAE 。,注意,所有的HAP和VAP患者，初期治疗时均应采用静脉
13、用药，但对有些疗效显著的患者，也可以逐渐过渡至口服。氟喹诺酮和利奈唑胺（唑烷酮类抗菌药）（linezolid）口服制剂的生物利用度和静脉制剂相似，因此，对于临床反应较好，胃肠道功能正常的患者，从静脉过渡至口服用药可能会更容易些。喹诺酮类药物的研究显示早期降级至口服治疗，也是安全而有效的。 对于怀疑或证实G菌感染的HAP，通常会采用联合治疗。最常被引用的采用联合治疗的依据就是在治疗绿脓杆菌时，联合治疗可有协同效应。 当治疗绿脓杆菌时采用单一药物，治疗肠菌科采用三代头孢时，很容易出现细菌耐药，因此，联合治疗也被推荐作为预防耐药发生的一种方法。,疗程 通过对治疗观察病史的演变，认为应该尽量缩短VAP
14、用药疗程。Dennsen等研究表明当VAP为流感嗜血杆菌和肺炎链球菌感染时，细菌可以很快被清除，而对于金黄色葡萄球菌和绿脓杆菌，尽管所用抗生素在体外试验证明是敏感的，但却很难清除，会持续存在。一般在抗生素治疗开始6天内，就可以观察到所有临床指标的显著改善。延长治疗至14天或者以上，可导致新的细菌定植，尤其是对绿脓杆菌和肠杆菌科，一般在治疗的第二周才能看出效果。,注意,常见病原菌为肺炎链球菌、金葡菌、肠杆菌科细菌及厌氧菌（主要为口腔厌氧菌）等，下呼吸道分泌物、血液、胸腔积液培养（包括厌氧菌培养）以及药物敏感试验，对确定病原诊断、指导抗菌治疗有重要价值。 保持脓液引流通畅至关重要。 抗菌药物总疗程
15、610周，或直至临床症状完全消失，X线胸片显示脓腔及炎性病变完全消散，仅残留纤维条索状阴影为止。,6.肺脓肿,下呼吸道感染,肺脓肿的抗菌药物选择,脓胸大多由多种细菌引起。常见的病原菌在婴幼儿（5岁、发生于急性肺炎后者，多为肺炎链球菌、A组溶血性链球菌、金葡菌、流感嗜血杆菌；在亚急性和慢性患者，多为厌氧链球菌、拟杆菌属、肠杆菌科细菌。 应注意积极引流，排除脓液，促进肺复张。 给药剂量要足够充分，疗程宜长。通常于体温正常后2周以上，患者周围血白细胞恢复正常，X线胸片显示脓液吸收，方可考虑停药，以防止脓胸复发。总疗程36周。,7.脓胸,下呼吸道感染,脓胸的抗菌药物选择,尿路感染,是指病原体在尿液中生
16、长繁殖，并侵犯泌尿道黏膜或组织而引起的炎症。 感染部位包括肾脏、输尿管、膀胱和尿道邻近组织如肾周筋膜、前列腺、附睾及睾丸 据感染部位可分为上尿路感染（主要指肾盂肾炎）、下尿路感染（主要指膀胱炎） 是仅次于呼吸道和消化道的感染性疾病。40%以上的女性一生中患者尿路感染 急性单纯性上、下尿路感染多见于门、急诊患者，病原菌80%以上为大肠埃希菌；而复杂性尿路感染的病原菌除仍以大肠埃希菌为多见（30%50）外，也可为肠球菌属、变形杆菌属、铜绿假单胞菌等；医院获得性尿路感染的病原菌尚可为葡萄球菌属、念珠菌属等。,尿路感染用药原则,尿药浓度高的药物：SMZco、FQ、氨基糖苷类、氨苄西林、阿莫西林、头孢菌素类 急性单纯性下尿路感染初发患者，治疗宜用毒性小、口服方便，价格较低的抗菌药物，疗程通常为35 天。常用药物：SMZco ，呋喃妥因，环丙沙星，阿莫西林/棒酸。 急性肾盂肾炎伴发热等全身症状明显的患者宜注射给药，疗程至少14 天，一般24周；热退后可改为口服给药。反复发作性肾盂肾炎患者疗程需更长，常需46周，必要时联合给药。常用方案:环丙沙星、氧氟沙星、头孢曲松。 妊娠期尿路感染可选用阿莫西林、头孢菌素，疗程大于2周。 留置尿管病人：G-杆菌、腐生葡萄球菌，加强护理、更换尿管。,
