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1、缺血性卒中的抗栓治疗及溶栓治疗,RECOMMENDATION,RECOMMENDATION,RECOMMENDATION,缺血性卒中的病因,心瓣膜病 心房颤动 左心室栓子 主动脉弓斑块 颈动脉狭窄引起血流下降 颈动脉斑块引起动脉源性栓塞 颅内动脉粥样硬化 穿支动脉病变,心源性栓子20%,不同种类的卒中发生的构成,30%的卒中找不到明确的原因，给卒中的最 佳抗栓治疗的选择带来了困难,NINDS,TISSUE PLASMINOGEN ACTIVATOR FOR ACUTE ISCHEMIC STROKE,THE NATIONAL INSTITUTE OF NEUROLOGICAL DISORDER
2、S AND STROKE rt-PA STROKE STUDY GROUP,3h内tPA使用的大样本临床试验,第一部分,291名发病3小时内的患者,tPA,对照,0 24h,随机、盲法、设有对照,NIHSS改善4分，或者是入组24h内神经功能完全恢复为改善,3h内tPA使用的大样本临床试验,第二部分,333名患者,tPA,对照,0 平均随访 3年,随机、盲法、安慰剂,NIHSS、Barthel指数、改良的Rankin评分、Glasgow结局评分,P=0.30,P185mmHg,舒张压110mmHg,需要强化降压治疗 血糖400mg/dl(22mmol/l) 表现为蛛网膜下腔出血的症状 1周之内
3、的不可压迫的动脉穿刺或腰穿 血小板计数15S，INR1.7）,Meta分析,Cochrane卒中小组评价了急性卒中溶栓治疗的时间-治疗效应 Corhrane meta分析包括的研究使用tPANINDS ECASS（欧洲急性卒中合作研究）ECASS II 使用链激酶MAST-I （多中心急性卒中试验-意大利 ）MAST-E （多中心急性卒中试验-欧洲 ）ASK （澳大利亚链激酶试验 ） 在这项分析中NINDS病人超过病人总数的50%,Meta分析,死亡率,Meta分析,终点事件包括死亡及生活不能自理溶栓治疗组病人的死亡或生活不能自理发生率为55.2%，而对照组的为68.3%（OR值为0.58，9
4、5%CI 为0.5-0.7，双侧p=0.00002，绝对风险降低13.1%） 溶栓治疗组的死亡率（22.3%）高于对照组的（20.7%），没有统计学意义（OR 1.11，95%CI为0.84-1.47）,Pooled 数据分析,ATLANTIS急性非介入治疗缺血性卒中的阿替普酶溶栓治疗 ECASS NINDS 6个随机对照试验的病人原始资料样本数为2775,Pooled 数据分析,Pooled 数据分析,0-90min OR 2.8 95%CI 1.8-4.5 91-180min OR 1.6 95%CI 1.1-2.2 181-270min OR 1.4 95%CI 1.1-1.9 271-
5、360min OR 1.2 95%CI 0.9-1.5 4.5小时内可使病人获益，但获益是逐渐减小的,Pooled 数据分析,tPA导致的重要的脑实质出血率为5.9% 安慰剂组的为1.1% p0.01 症状性颅内血肿（ICH）的与发病-治疗时间没有显著关联（p=0.7） 症状性颅内出血与基线水平的卒中严重程度也没有显著关联（p=0.10）,3h内tPA使用的大样本临床试验,四个大样本的试验使用了不同的剂量，不同的治疗时间窗以及不同的评价IV tPA的治疗方案 NINDS ECASS I ECASS II ATLANTIS 只有NINDS试验专门针对卒中发病三小时之内的病人,3h内tPA使用的大
6、样本临床试验,NINDStPA急性卒中研究分为两部分，是一个随机、盲法、设有安慰剂对照的研究，入组病人为有明确发病时间的发病3小时之内的病人,3h内tPA使用的大样本临床试验,tPA组病人与安慰剂组病人的基线NIHSS是不同的 91分钟到180分钟组的tPA病人良好预后的数量增加了 0到90分钟组的病人良好预后减少了调整后90分钟内的t PA组的病人3个月的良好预后OR值为2.11（95%CI，1.33到3.35） 91分钟到181分钟的为1.69（95%CI，1.33到3.35）,IV期临床研究,两项正规的前瞻性IV期临床研究验证了tPA使用的预后 使用了NINDS制定的规则 时间窗严格限制
7、在了3小时之内 使用了标准的病例报告表 入选了连续的病人,IV期临床研究,阿替普酶标准化治疗逆转卒中研究 美国75个医学中心 ：24个研究机构 33个社区 389名病人 发病到接受治疗的时间中位数为2小时到44分钟 基线NIHSS 中位数是13 平均年龄为69 岁,IV期临床研究,卒中发病30天 35%的病人的预后良好（改良RS，0到1） 43%的病人功能上生活自理（改良RS，0到2） 13%的病人死亡,IV期临床研究,良好预后的预测因素 基线NIHSS10 基线CT无较大的异常 年龄85岁 基线平均动脉压较低,IV期临床研究,加拿大Activase治疗卒中的有效性研究 加拿大的60个中心 ：
8、25个研究机构 35个社区 1132个病人 治疗时间中位数是150分钟 基线NIHSS中位数是14 平均年龄为70 岁,IV期临床研究,发病90天 36%的病人有非常好的预后 总体的死亡率为21% 症状性脑出血的发生率为4.6%多因素分析得出的ICH预测因素 血糖水平增高（OR，1.6；95%CI 1.2到2.3） 发病-治疗时间（OR 1.2；95%CI 1.0到1.5）,IV期临床研究,这两个IV期临床试验的结果表明它们的安全性及临床预后与NINDS试验具有可比性，并且症状性ICH的发生率有降低的趋势 第三个研究SIT-MOST（卒中监测中溶栓治疗的安全性研究）正在欧洲进行,常规临床实践中的报道,已发表的有关tPA的临床常规使用总体上得出的结果是tPA有助于病人的预后，症状性颅内出血的发生率通常3h但6h的AIS病人，建议医师不要使用IV tPA,Grade 2A,Meta分析,ATLANTIS ECASS ECASS II,Meta分析,51% 57%,10% 3%,Large-scale试验,P0.001,脑实质出血,Large-scale试验,ECASS得出结论：卒中发病6h之内使用tPA可能有效，前提是治疗前头CT无大面积梗死的征象,
