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1、山东省二级医院评审医院管理组 评审内容及方法介绍,班 博 2013.04 菏泽,主要内容,二级综合医院评审标准解读医院等级评审方法及注意事项,ISQua-国际医疗服务品质协会,是医疗机构自我评价 接受外部同行审查的过程依据既定的标准来准确评价医院的表现，并订出执行持续改进医疗服务品质的方案与机制,评审,不少于6个月,4年一周期,第一轮的医院等级评审工作于1998年结束时隔十余年，医院的等级评审工作重新启动2011年，卫生部先后出台了医院等级的评审标准、试行办法以及实施细则自2011年1月1日以来，全国超过240家医院从二级升为三级，其中大部分成为新的三甲医院卫生部：240家新评三级医院将推倒
2、重审,医院等级评审的历程,千分制,5,“三个转变”在发展方式：规模扩张型 质量效益型；在管理模式：粗放行政化 精细信息化；在投资方向：投资医院发展建设 扩大分配，提高医务人员收入,卫生部医院等级评审评价工作实质,“三个提高” 提高效率，通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效；,提高质量，,提高待遇，通过改善医务人员生活待遇，切实调动医务人员积极性。,以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理,二级综合医院评审标准（2012年版）,主题 质量、安全、服务（级） 管理 （级） 绩效 （级）,JCI及台湾医院评鉴理念 相关专业的建设指南和规范执行 相关专业的诊疗指南和规范执行 我国实际情况,评审标准制定的依
3、据,医院评审标准对照,第七章 日常统计学评价指标,二级综合医院评审标准（2012年版） 细则项目分类,评审表述方式（二级）,医院评审的结果表达方式应用PDCA的路径,促进医院持续改进的进程,起点,检查方法,检查方法,现场检查,追踪评价,评审标准构成模式-结构、过程、结果条款医院评审应用PDCA的路径，采用追踪检查与数据分析组合的方法,新版 医院评审标准设计特点,医疗机构中各类资源的静态配置关系与效率,概括医疗机构动态运行的质量与效率,对医疗机构结构与运行最终质量的测度,美国医疗质量管理之父多那比第安提出医疗质量三维内涵,医疗质量分类,结构（基础）质量影响医疗质量的基本要素主要指医院规模、床位编
4、制、医疗设施及患者所接受的医疗服务方面的信息、支撑条件等基本情况，具体指人、财、物、管理、时间、技术和信息等。归纳起来主要是人的素质、业务技术、仪器设备、物质供应、信息资源及管理水平等五个方面。基础质量评价主要用来衡量医院的规模和潜在发展能力。基础质量管理工作主要通过思想政治教育、质量教育、管理规章制度的落实与奖惩来进行。,过程（环节）质量保证提高医疗质量的主要措施医疗服务过程主要指就诊、入院、诊断、治疗、疗效评价及出院等各个医疗环节。因此医疗环节质量包括基础医疗质量、临床诊断工作质量、新技术新业务质量、专科门诊工作质量、医技工作诊断质量、医疗缺陷管理质量、卫生经济管理质量、生活服务质量、组织
5、管理工作质量等。广义的环节质量管理还包括从机关到科室，从技术服务到生活服务各部门，从医疗到科研教学、思想政治、后勤行政等方面的工作质量管理，它体现了医院质量的形成是各方面综合作用的结果。,终末质量医疗质量的评价主要是以数据为依据综合评价医疗终末效果的优劣。终末质量就是整个医院的总结质量或单一病例的最后医疗质量(一般指病人出院时的医疗质量)。医疗终末质量主要指病人经过全部或阶段性疗程后对其医疗服务活动的质量评价，是整个医疗服务过程质量的全面反应，也就是对医疗机构结构与运行最终质量的测定。通过终末质量控制，可以不断总结经验教训， 并反馈控制医疗过程，促进医疗质量循环上升。,主要内容,二级综合医院评
6、审标准解读医院等级评审方法及注意事项,医院评审专家组分组分工,检查组工作流程,汇总反馈,管理组分工检查部门及方法,查阅文件、文件及申报材料 访谈人员：院长、主管副院长、院办主任质控主管,评价要点： 组织结构，岗位描述，医院战略性计划，规章制度，“三重一大”、 脆弱性分析、应急预案，应急管理，效能建设,人事管理,科教、工会、党办,评价要点： 本科教学、住院医等培训、继续教育，科研管理 院务公开、医德医风,访谈人员： 部门主管和员工 查阅资料,评价要点： 人事管理，人力资源配置，资质认定与聘用，重点学科及带头人，管理人员能力评价与培训，岗前培训，职业安全防护,现场查看，访谈人员： 部门主管和相关人
7、员,评价要点： 依法执业、依法诊疗、卫技人员管理、对口支援、CP单病种、工作效率、基本药物、特需服务,投诉,评价要点： 投诉首诉负责制、统一管理纠纷妥善处理,现场查看、访谈人员：部门主管、员工,评审员,综合管理组路径一,综合管理A组,院办 等部门,医务,相应条款 6.1.5.1 1.4.2.1 6.2.1.1 1.4.3.1 6.2.3.1 1.4.3.2 6.2.1.2 1.4.4.1 6.3.3.1 1.4.4.2 6.3.2.1 1.4.5.1 6.3.3.2 1.4.1.1,相应条款 6.4.1.1 6.4.1.2 6.4.1.3 1.1.1.1 6.4.1.4 1.1.4.1 6.4
8、.1.5 6.4.2.1 6.4.2.2 6.4.3.1 6.4.3.2 6.4.3.3 6.4.4.1 6.4.4.2 1.1.4.1 6.4.5.1 6.1.2.2 6.2.4.1,相应条款 6.1.2.1 6.1.3.1 1.1.3.1 6.1.1.1 6.1.4.1 1.3.1.1 1.3.2.1 1.2.3.1 1.2.4.1 1.2.5.1 1.2.6.1,相应条款 2.7.1.12.7.1.22.7.2.1 2.7.3.1 2.7.4.1,相应条款 1.5.1.1 1.5.2.1 1.5.3.1 1.5.4.1 1.5.5.1 1.6.1.1 1.6.2.1 1.6.3.1 1.
9、6.4.1 1.2.2.1 ,管理组-路径二,主查： 门诊服务 应急管理 急诊绿色通道 患者权益 医疗质量管理与持续改进,兼查 医德医风 人员培训,门诊、门诊部 实地查看、访谈、查阅资料,评价要点： 门诊布局、流程、流量、出诊信息、预约诊疗、门诊突发事件处理、就诊环境,临床科室 （内、外、麻醉）,医务部 质控办,查看医疗区支持区，访谈员工、病陪人，现场考核，追踪急诊住院病人、留观病人去向,评价要点： 急诊科布局、急诊绿色通道、检诊分诊首诊急救、人员配置、能力及培训、6个重点病种管理、急诊质量安全指标建立与评价，重大突发事件预案流程,查看病历、资料、急救设备 访谈员工、病陪人,评价要点：住院、转
10、诊、转科服务流程、患者教育随访预约； 科主任管理、本科室质量安全指标建立与评价、围手术抗菌药应用,查阅资料 访谈人员部门主管和相关人员,评价要点：各委员会结构、活动及作用，医疗质量与安全管理体系及PDCA,质量安全信息数据库，医疗技术管理；上述条款的监管与改进成效,评审员,急诊,综合管理组路径 二,综合管理B组,评价条款 2.2.1.1 2.1.1.1 2.2.2.1 2.1.2.1 2.2.3.1 2.1.3.1 2.2.3.2 2.2.5.1 2.2.4.1 2.8.1.1 2.8.2.1 2.8.3.1,门诊,评价条款 1.1.1.2 2.3.1.1 2.3.1.2 2.3.2.1 2.
11、3.2.2 2.3.3.1 4.8.6.2,评价条款 2.4.1.1 2.4.2.1 2.4.2.2 2.4.3.1 2.4.4.1 2.8.4.1 2.8.5.1 4.15.5.3 4.1.1.3 4.5.7.2 4.6.8.2 4.7.8.4,评价条款： 4.1.1.1 4.1.1.2 4.1.2.1 4.2.7.1 复核条款： 4.1.1.2 4.5.7.2 4.6.8.2 4.7.8.4 4.8.6.2 4.15.5.3,路径三：支持保障系统负责检查 第六章 医院管理五、信息与图书管理六、财务与价格管理八、后勤保障管理九、医学装备管理,）,综合管理组评审内容总结,坚持医院公益性，依法、依规及科学建设、管理与发展医院致力于为病人、家属、员工及来访者提供安全及功能齐备的支持设施降低风险和危害防止事故和伤害保持环境安全确保医院所有员工应具备的教育水平、技能水平及其他要求,35,thanks,衷心祝愿菏泽市二甲评审工作顺利圆满,衷心祝愿菏泽市二甲评审工作顺利圆满,谢 谢！,以评促建 以评促改 评建并举 重在内涵,
