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1、郑州大学第一附属医院 PICU王 叨,呼吸机相关性肺炎,纲 要,概 述诊断标准发病机制防治措施VAP治疗策略,概 述,呼吸机相关性肺炎(Ventilator associated pneumonia，VAP)是指机械通气(MV)或人工气管48h后发生的肺炎。有些定义：+撤机48h内发生的肺炎。 主要是细菌性肺炎,第二位的院内感染 占所有ICU感染的25占使用抗生素病人总数50%以上高发病率和死亡率死亡率3371诊断方法不一多重感染发生率高 革兰阴性杆菌占绝大多数 抗生素耐药增加了治疗难度,概 述,诊断标准,1. 插管48h后发热、脓性痰或气管、支气管分泌物涂片染色可见细菌2.外周血WBC101
2、09/L或 较原先 25%3.肺泡动脉氧分压差升高 4.胸片提示肺部出现新的或进展中的侵润病灶5.气管吸出物定量培养阳性,CFU106/ml，若痰培养作为细菌学检验标本，则必须HP:WBC25个，鳞状上皮Cell10109L；或比基础数25以上； 气管支气管内出现脓性分泌物。在临床实践中，由于该标准的假阳性率和假阴性率较高,诊断标准,发病机制,呼吸道和全身防御机制受损口咽部定植菌的误吸胃十二指肠定植菌逆行和移位吸入带菌的气溶胶细菌生物被膜(biofilm ,BF) 其它：医务人员的手、呼吸机管道,胃十二指肠定植菌逆行与移位,VAP患者胃腔成为G- 杆菌(尤肠杆菌科）的定植场所,胃腔内肠杆菌科细
3、菌常逆向定植于口咽部；根据病原菌的表型分析表明,VAP患者中存在胃腔自下呼吸道的感染途径,且证实了细菌从胃到鼻咽的逆行传播是VAP 的重要发生机制。,VAP的发生同时与制酸剂的使用有关。预防VAP患者出现应激性溃疡出血,通常预防性的使用H2受体阻断剂或抗酸剂,使胃液碱化,消除了酸性胃液的杀菌作用,增加了胃内G- 定植的危险性,使细菌通过胃肠蠕动,增加口咽部细菌的定植,进而可以进入下呼吸道引起感染。,胃十二指肠定植菌逆行与移位,吸 入,吸入带菌气溶胶是VAP 的另一发病因素,医院环境致病菌多,浓度高,尤其是医护人员的手和衣服。医疗器械特别是消毒不严密的呼吸设施,如:吸氧管道、湿化瓶与雾化器、呼吸
4、活瓣与呼吸机管道均可成为致病菌的来源及其传播途径。呼吸机气路管道细菌污染定植作为VAP 的一个重要因素而受到人们的关注。,微生物覆盖的鼻咽部、胃肠道或者带导管的支气管道附近的气管分泌物的吸引进入正常无菌的下呼吸道对迟发性VAP 的发生起重要作用,吸 入,细菌生物被膜(BF) 形成,来源于口咽部或胃肠定植和外界病原体被吸入后，在声门下与气管导管气囊之间的腔隙积存，形成感染菌的生物被膜（biofilm） 机械通气或吸痰时的振动可导致BF移动或脱落,进入下呼吸道 BF中的细菌也可间歇性向气管内释放 BF是向气管或支气管内接种高浓度细菌的来源,是引发VAP反复发生和难治的重要原因之一。,VAP的常见病
5、原体,VAP的病原体中90为细菌、复合感染非常多见。 （1）早发型 （即人院5天，接受机械通气4天）及无危险因素的VAP患者：其病原体与社区获得性肺炎的病原体相似，常见：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、甲氧西林敏感黄色葡萄球菌（MSSA）和肠道革兰氏阴性菌等。,VAP的常见病原体,（2）晚发型 （即入院5天，接受机械通气4天）及有危险因素的VA患者：其病原体主要为：G-杆菌（特别是铜绿假单胞菌和肠杆菌科细菌）、MARS；也可见到洋葱假单胞菌、军团菌、曲霉菌和卡氏肺孢子虫等。,VAP的常见病原体,对于器官移植（尤其骨髓移植）和其他免疫抑制患者，病毒是最重要的病原体之一。,VAP的常见病原体,大多数是细
6、菌，以G-杆菌最常见：铜绿假单胞菌变形杆菌属不动杆菌属 金黄色葡萄球菌 早发的VAP主要是非多重耐药菌 迟发VAP为多重耐药菌,非药物性疗法药物性疗法,防治措施,（1）监护室应消毒隔离，限制人员流动； （2）呼吸器设备专人管理，定期消毒备用 （3）强调洗手，尤其每次接触到呼吸道分泌物 后均应有效洗手； （4）使用清洁的隔离衣和手套；,防治措施非药物性疗法,（5）半卧位。机械通气患者胃内容物反流较常 见，尤其是处平卧位放置鼻胃管或/及胃中含有大量内容物时，因此宜处半卧位； （6）避免胃扩张、控制胃反流。一次少进食，尽快拔除鼻胃管等；,防治措施非药物性疗法,2018/9/30,抬高床头3045,（
7、7）经口插管，避免经鼻插管； （8）气管插管要快速准确，还需无菌操作，尽量避免气道的机械性损伤； （9）保持呼吸机回路的清洁；,防治措施非药物性疗法,（10）声门下分泌物引流。气管导管气囊上方与患者声门下之间的间隙常有严重污染的积液（315 ml）存在，声门下定时或持续吸引该分泌物，可降低由原发内源性菌群所致的VAP的发生率，但对继发性内源性菌群所致的VAP发病的预防效果较差；,防治措施非药物性疗法,声门下分泌物吸引,（11）吸痰管的选择和更换； （12）加温加湿器的更换； （13）经纤支镜冲洗。,防治措施非药物性疗法,（1） 改进应激性溃疡的防治方法 （2） 抗菌药物的应用：通过局部使用抗菌
8、药物杀灭口咽部和胃肠道的条件致病菌，避免其移行和易位。,防治措施药物疗法,理想的抗菌药物需具备： 抗菌谱覆盖肠杆菌科、假单胞菌属和不动杆菌属的细菌 黏膜表面不吸收或很少吸收，以保证肠腔内较高的抗菌药物浓度 为杀菌剂，因胃肠道中没有调节抗菌活性作用的白细胞选择性的抗菌活性，不影响厌氧菌群不被胃肠道吸收。 常用的药物有妥布霉素、多粘菌素E、性霉素B等；,防治措施药物疗法,（3） 控制气管导管生物膜（BF）的形成 大环内酯类可抑制BF的形成，并破坏已形成的BF； 临床上应创造条件尽早拔管，以减少气管导管内外BF的形成。,防治措施,（4）选择性消化道脱污染（SDD）和选择性口咽去 污染（S0D）。 （
9、5）洗必泰口腔冲洗 （6）加强机体的免疫防御机能免疫球蛋白、集落刺激因子、疫苗接种等。,防治措施,防治措施,许多研究证实，VAP的预防可能比VAP的治疗显得更为重要，加强预防是减少VAP发生最重要最直接和有效的方法之一。2004加拿大危重病学会和危重病临床试验组的联合策划小组制定一个以循征医学为依据的VAP 临床预防指南。,推荐每周更换一次温湿交换器。 推荐为每一位患者使用新的呼吸管路，并在管路被污染的时才行更换，而不是定期更换。 推荐每一位新患者应用封闭式气管内吸引系统，有临床指征时才行更换。 推荐临床医师考虑应用声门下分泌物引流。 推荐对无禁忌证的患者采用45o 角度的半卧位。 推荐当有必
10、要行气管插管时应使用经口气管插管。,防治措施,VAP 的治疗策略- 2005 ATS 指南,VAP 的治疗策略- 2005 ATS 指南,VAP的经验性抗生素治疗,怀疑VAP （所有严重度）,病程长 (5 天)或有 多重耐药的危险因素,否,是,窄谱抗生素,针对多重耐药病原菌的广谱抗生素,初始经验性抗生素治疗的原则,ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416,选择性MDR病原体要点和建议 (1),如果是铜绿假单胞菌 肺炎，则推荐联合治疗。主要因为单药治疗很容易产生耐药。虽然联合治疗不一定能防止耐药的产生，但是可以防止不适当和无效治疗。 如果感染
11、不动杆菌属， 则最有效的药物为碳青酶烯类、舒巴坦、粘菌素和多粘菌素。,选择性MDR病原体要点和建议(2),如果分离到 产ESBL+ 肠道细菌，则应避免第三代头孢菌素单药治疗。最有效的药物是碳青酶烯类，酶抑制剂复合制剂可以选择 G-MDR感染可考虑使用吸入性氨基糖苷或多粘菌素作为辅助治疗，特别是对全身用药无反应的患者。,选择性MDR病原体要点和建议(3),除万古霉素外，利奈唑胺也可治疗感染MRSA的VAP。如果患者有肾功能不全或接受其它肾毒性药物治疗，也推荐使用。 限制某些抗生素的使用可以减少特殊耐药病原菌感染的流行。,评估治疗反应要点和建议,临床症状改善一般需要4872小时，因此在此期间不应调整抗生素，除非临床情况恶化。一般在治疗第三天根据临床各项指标才能证明治疗无反应。 治疗有反应的患者应予抗生素降阶梯治疗，根据培养结果尽可能选择最有效的抗生素。 治疗无反应的患者应考虑是否为类肺炎的非感染性疾病、未考虑到或耐药的病原体、肺外感染、肺炎并发症及其治疗。,Thank you!,
