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1、重症社区获得性肺炎（SCAP）的诊治策略,一、概念和流行病学 二、易患因素 三、SCAP的常见病原菌 四、发病机制 五、临床表现 六、实验室及辅助检查 七、诊断 八、治疗,一、概念和流行病学,CAP是指在医院外罹患的肺部疾病，包括入院后在平均潜伏期内发病的肺炎 SCAP迄今为止还没有明确定义，目前共识为：因病情严重而需要进入重症医学科（ICU）监护治疗的CAP,流行病学,美国 每年CAP患病率560万人 总病死率为5%其中需住院170万人 病死率13.6%费用支出230亿美元年SCAP病死率22-50%为感染性疾病首位，主要致死病因中第六位 我国无此方面资料，但推测应数倍于此数据（人口比例和诊
2、治能力）,二、易患因素,常见因素COPD慢性心脏疾病新（心衰、心瓣膜病、心肌病 等）肾衰竭神经系统疾病酗酒糖尿病高龄（65岁）,其他初始抗感染治疗不充分；免疫抑制（肿瘤、HIV、糖皮质 激素应用等）；严重营养不良；慢性误吸；肝病菌血症吸烟史（80支年）,SCAP的易患因素,三、SCAP的常见病原菌,常见肺炎链球菌（包括DRSP）军团菌流感嗜血杆菌金葡菌肺炎支原体铜绿假单孢菌,少见肺炎衣原体呼吸道病毒真菌化脓性链球菌结核分支杆菌卡式肺孢子菌,四、发病机制,炎症介质（IL-1、TNF-、IL-6等）入血、持续释放SIRS,内源性抗炎介质释放（PGE2、IL-4、IL-10） CARS,肺部炎症,二
3、者平衡，炎症反应局限，机体内环境稳定,SCAP的发病机制日前尚未完全清楚，多数学者认为与SIRSCARS失衡有关,SIRSCARS失衡导致sepsis，sepsis shock、MODF概念解释： SIRS是指机体对各种损害因素，包括感染性或非感染性病因所产生的全身炎症反应，而因感染所致的SIRS又称为脓毒血症(sepsis） 1991年ACCP和SCCM提出了SIRS的诊断标准：1、T38或90次/分，或低血压症（SBP40mmHg）3、RR20次/分或Paco212109或10%,感染引起SIRS=Sepsis Severe Sepsis=Sepsis+器官功能障碍 Sepsis Shoc
4、k=Severe Sepsis+低血压和组织灌注降低 MODS=Sepsis Shock+2个或以上器官功能障碍,五、临床表现,（一）全身表现突起畏寒、寒战、高热、头痛无力等；老年肺炎及支原体，衣原体肺炎起病缓慢或隐匿 （二）呼吸系统表现典型肺炎的五大病症：咳嗽咳痰咯血胸痛及呼吸困难,（三）肺外表现与Sepsis 、Sepsis Shock及MODS的表现有关如循环系统损害：顽固性休克、低血压、组织低灌注等肾损害：急性肾功能不全消化系统：肝酶增高、肠道功能衰竭血液系统：凝血、纤溶激活、引起DIC神经系统：神态障碍、昏迷等,六、实验室及辅助检查,血常规、生化常规 动脉血液分析 胸部影像学1、SC
5、AP肺部阴影进展迅速，在48小时内增加50以上2、有助于鉴别诊断 病原学检查评估病原体、掌握耐药情况,七、诊断,诊断程序： （一）CAP的临床诊断依据： 1、新进出现的咳嗽或原有呼吸道疾病症状加重并出现浓痰，伴或不伴胸痛 2、发热 3、肺实变体征和（或）湿性罗音 4、WBC10109L或4109L 5、胸部X线显示片状，斑片状浸润性阴影或间质性改变14项中任何一项加第5项，并除外肺结核、肺肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺血管炎等疾病后方可建立临床诊断,目前SCAP仍无统一诊断标准,（二）SCAP的诊断标准CAP诊断+下列任何一项或以上征象=SCAP1、意识障碍2、R30次
6、分3、Pao260mmHg、Pao2Fio2300需行机械通气治疗4、SBP90mmHg5、并发sepsis shock6、X线胸片显示：双侧或多肺叶受累、或入院48小时病 变扩大50%7、少尿、尿量20mlh、或80ml4h或并发ARF需透析治疗,八、治疗,（一）制定抢救预案生命体征及重要指标监测强化退热、氧疗、痰液引流等措施 （二）抗感染治疗 （三）维持或纠正重要器官功能1、纠正呼衰机械通气2、循环支持液体复苏3、肝、肾功能维护4、营养支持5、纠正酸碱失衡及代谢紊乱 （四）糖皮质激素应用争议较多充分评估利弊取舍,抗生素应用原则：早期、充分、足量反对“从低到高”，或“逐级升高”的方式1、初始
7、经验性治疗(1) 充分评估病原体，有的放矢(2) 充分掌握耐药体现状，选择敏感抗菌药物(3) 制定合理的给药方案（4）兼顾生理特点，力求安全与高效（5）充分注意特定病原体的感染及合并症的发生,（二）抗感染治疗,SCAP患者初始经验性抗感染治疗建议,需入住ICU的SCAP A组 无铜绿感染危险因素B组 有铜绿感染危险因素,抗菌药物选择 （1）头曲或头噻+大环内酯类 （2）呼吸喹诺酮类+氨基糖苷类 （3）内酰胺类内酰酶抑制剂+大环内酯 （4）厄他培南+大环内酯 （1）具有抗铜绿活性的内酰胺类+大环内酯类（或氨基糖苷类） （2）具有抗铜绿活性的内酰胺类+喹诺酮类 （3）环丙沙星或左氧氟沙星+氨基糖苷类,经验性治疗反应评估：,临床有效继续、过渡到针对性治疗、降阶梯 缺乏临床治疗反应 临床恶化 无反应、恶化原因分析： （1）初始经验治疗不足：对病原菌耐药，及少见病原体感染估计不足 （2）出现并发症 （3）特殊病原体感染:如TB、PCP、真菌 （4）非感染性疾病误诊肺炎,查找原因、重新评估、核实诊断,2、针对性治疗降阶梯（依据可靠 病原学结果）,高效、窄谱、低毒、价廉 转换时机 病原学依据临床治疗反应,谢谢、再见,
