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1、,压疮防治指南解读 2009 EPUAP & NPUAP,浙江大学医学院附属邵逸夫医院 胡宏鸯 肠造口治疗师 Email:,课程目的,陈述压疮的诊断及分类 讨论压疮预防体系构成 讨论手术中压疮预防相关要点 实施个体化的压疮预防方案 说出压疮病人评估的内容及方法 说出压疮治疗中的疼痛管理 根据压疮分类给予相应的处理 阐述其它伤口治疗方案,压疮流行病学,美国流行病学研究: 365 家医院 14,8% 的患者有II级或者更严重的压疮 Tauche (1993) 统计预测住院患者中有6,2% 有压疮。 主要发生部位: 57% 发生在尾骶部，23% 发生在足跟。 流行病学: 3 至30% 27%截肢术后
2、5 年存活率: 27% Internationale Arbeitsgruppe ber den diabetischen FuS: Internationaler Konsensus ber den Diabetischen FuS. Verlag Kirchheim& co GmbH, Mainz (International working group about the diabetic foot: international konsensus about the diabetic foot) Apelqvist, J.: Epidemiologie von diabetischen
3、 FuSlasionen und Amputationen bei Diabetikern. WundForum spezial IHW 1999 (epidemiology of diabetic foot lesion and amputation at diabetic patients) Zick, Prof. Dr. med. Reinhard, Brockhaus, Karl-Ernst: Diabetes mellitus: FuSfibel. Kirchheim-Verlag, Mainz,动脉性溃疡特点,由于局部缺少血流的供给 深在 伤口床发白 患肢寒冷,不能触及脉搏 血栓后
4、出现坏死 渗出量少, NPUAP,动脉性溃疡特点,伤口周缘规则 常伴蜂窝组织炎 伴有血栓 疼痛 治疗:病情许可采用手术方式恢复血供,静脉溃疡特点,由于静脉血不能充分回流导致 表浅 红色的肉芽面 伤口周缘不规则 周围皮肤色素沉着 往往伴有中到大量渗出 与静脉瓣功能不全有关 溃疡发生部位:下肢,静脉溃疡的治疗,治疗以促进静脉血回流和控制水肿. 抬高下肢 绷带加压包扎 防止外来损伤,压疮定义,压疮名称的演变decubitusbedsorepressure ulcer定义：压疮是指骨头隆突部位由于受到压力或者剪力作用而导致局部皮肤或者皮下组织发生的损伤. 一些促发因素也通常与压疮有关,而这些因素还尚未
5、被阐明,压疮特点,由于受压引起 发生在骨头隆突部位 深浅不一 通常存在坏死组织 可能存在疼痛 病人往往伴有营养不良,压疮,压疮防治指南,目标 评价并总结临床上压疮治疗的廉价有效的临床循证护理方法. 突出临床实证研究结果 由指南建立小组选取最佳的压疮管理方法,将那些循证的,可行的以及廉价的临床实践方法公式化成指导临床的准则.,压疮预防,压疮风险因素,风险因素I 不能运动 压力损伤!压力作用在局部组织的毛细血管 丧失对压力及疼痛的感觉 瘫痪,风险因素II 年龄; 大于 65岁及小于5岁 慢性缺血 体重超重或过轻, 营养不良, 脱水 慢性疾病,糖尿病足, . 药物，如安眠药,预防的方法,危险因素评分
6、工具和危险因素预防 皮肤护理以及早期治疗 体表支持面的使用 教育项目,风险评估,评估原则 建立评估制度 专业的健康教育 记录所有的评估,压疮预防结构组建法,全身皮肤观察,临床经验,皮肤管理小组 教育项目 护理条例,压疮危险因素探查表,危险因素评分表,Norton Scale 身体状况 精神状况 行走能力 活动能力 失禁情况 分值: 520分 危险度 16分存在风险 12高危,Braden Scale 感觉 潮湿 移动能力 活动能力 营养状况 摩擦/剪力 分值: 623分 危险度 15-18低危 13-14中危 10-12高危 9极高危,Norton Subscales,Source: Dore
7、en Dorton, Rhoda Mclaren, and A.N. Exton-Smith. An investigation of geriatric nursing problems in the hospital. National Corporation for the care of old people; 1962,BRADEN SCALE,Copyright Barbara Braden and Nancy Bergstrom, 1988, reprinted with permission,压疮预防流程图,病人入院,制订翻身计划 支持体表,皮肤护理/早期治疗指南,常规反复估,
8、行动不便？,皮肤潮湿？,营养缺乏？,判断是否PU高危病人 Braden Scale,No,No,No,Yes,Yes,Yes,Yes,病人教育,如何使用BRADEN SCALE,BRADEN SCALE 统计分1必须在病人护理记录单上记录根据高危项目制定相应的护理措施其使用必须达到一致性，每到小时或者病人病情改变时重新评估记住，使用BRADEN SCALE 的意义不只是给个评分记录一下，而是行动的号角！,Braden评分表参考工具,压力缓解,保护足跟 潮湿管理 营养管理 摩擦力和剪切力管理,Braden评分表参考工具,感觉,感觉功能的下降已被认为是压疮发生的高危因素.关注麻醉、镇痛、以及神经病
9、变等病人病人可能感觉不到温度改变或骨突出部位受压，从而使保护机制减弱或丧失。,活动方式和活动状态,活动受限是引起压疮的最危险因素骨突出部位的受压情况与位置相关,与活动受限相关的措施,如果BRADEN SCALE 评分示活动受限，护士应做到：1 帮助病人移动2 帮助制定活动计划，并督促病人执行。,体位摆放,坐位时每小时更换体位,每15分钟抬高身体根据支持面的特性和患者反应设定翻身频率使用翻身表：时间+体位以提醒翻身,翻身辅助用具,使用吊架或翻身单抬空病人 在膝关节和踝关节间放置枕头,不正确的翻身方法是导致皮肤破损的重要因素,控制床头的高度,限制床头抬高的时间有助于降低剪力和摩擦力的影响 保持尽可
10、能低的抬高角度 除非治疗需要,床头抬高角度应避免大于30度,侧卧,避免直接压迫股骨粗隆处 采用3040度角斜卧位,不要使用气垫圈,不要用任何”圈状”用具减压 导致受压部位局部组织更大的损伤,X,剪切力和摩擦力,询问病人半卧位或坐位的时间及其频度（次/天）， 并检查其身体下滑或前移的程度。,躁动不安 痉挛 在床上易下滑的病人,Braden评分表应用,减少剪力,剪力导致血管扭曲变形,通往皮肤的血流受影响.采用体位,翻身和移动病人技术以降低剪力和摩擦力的影响.,1.频繁、过度清洁皮肤,预防摩擦力的误区,2.热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤,3.独自搬动危重患者,减少摩擦和剪切力,正确翻身和移动病人抬高病人
11、再移动 不要将病人在床单上拖拉,减少摩擦力 抬空足跟. 润滑剂的使用 保护性敷料的作用,营养学,一般建议 监督和评估营养状况 -运用有效,可靠,的营养评估工具 -有合适的营养监督政策 把每个具有营养风险和压疮风险的个人交给有证营养师 为每个具有营养风险和压创风险的个人提供营养支持, 包括:营养评价营养需求估计营养摄取和估计需求对比根据适当的摄食政策而提供合适的营养干涉 检测评估营养结果,并且在患者处于危险时要经常不定时的进行营养状况再评估 根据相关的证实的证据来指导肠内营养和水化,营养,了解影响营养状况的因素 营养摄入改变 低体重/非期待性体重下降 临床评估认为存在营养不良临床生化指标 蛋白
12、蛋白2提示病人发生压疮危险性高 血红蛋白 血细胞比容,Braden评分表应用,评估病人影响进食的因素 如果持续摄入量不够考虑采用其他营养措施,Braden评分表应用,潮湿特别是失禁是促使压疮发生的因素,预防潮湿的误区,使用烤灯等使皮肤干燥组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死。,涂抹凡士林、氧化锌膏等油性剂,失禁的管理,排便和膀胱训练必要时可以插导尿管,要注意观察有无尿路感染.采用正确的皮肤护理方法尽量避免使用尿不湿以免霉菌感染,如果已发生霉菌感染应立即使用抗霉菌药物。,潮湿的预防,防止大小便浸渍局部皮肤，可用皮肤保护膜.,尿疹和臀红的治疗,温水清洗会阴部或肛周皮肤，并擦干； 喷洒
13、溃疡粉于尿疹或臀红破溃处，粉剂与破溃面结合形成凝胶； 将浮粉用棉签去除，涂抹皮肤保护膜(无痛)。,健康皮肤的护理,使用中性肥皂和温水（勿使用热水） 如果皮肤过干可使用润肤露 不要将滑石粉拍到皮肤皱折处 需要时洗澡以保持清洁和舒适,环境：- 保持湿度大于40 大小便失禁时的护理 一旦皮肤弄脏要及时清洁 使用保护性霜剂或膏剂 使用大小便收集器或吸水垫,按摩,按摩是否有助于压疮的预防？1998 European PU Advisory Panel 认为按摩可能对PU的预防有害。当用于1度PU的部位，局部血供减少10-15%。不要按摩发红的部位或发红的周边部位。, 强烈的按摩伤害皮下组织 (very
14、painfull) 严禁使用 酒精溶液 (皮肤干燥) 使用冰/吹风机 （血管扩张）油性油膏：堵塞皮肤毛孔,按 摩,以下方法应该禁止,每天观察皮肤尤其是骨头突出部位,皮肤评估,确保全面的皮肤评估是风险评估的一部分 指导专业人员如何进行一项全面的表皮评估 要对存在患有压疮风险的个人定时检查,看是否出现发红,发热,水肿,硬化等症状 患者要识别任何会导致压损的疼痛或不适 观察由医疗器械引起压损的皮肤 记录下所有的皮肤评估,注意任何可能引起压损的疼痛信息,病人宣教,AHCPR发行压疮预防手册使PU的发生率由23.2%降至4.7%。 内容：- PU的病因和危险因素- 皮肤评估- 选择合适的支撑面- 制订个
15、人PU预防方案- 翻身摆设病人的体位,例1,王先生，50岁，2周前因从3楼坠地，神志不清2小时入院。诊断：硬膜外血肿；第2腰椎压缩性骨折伴尾骶部2度压疮. 入院以来烦躁不安,原压疮治疗2周没有好转,请伤口护士会诊.,支持面,一般情况 当患者处于压疮风险时，需要提供持续的预防 不要仅仅基于所感觉的压创危险性或已存在的压创时期来选择支持面 选择与护理环境相适应的支持面 根据患者情况测量支持面的适应度及功能 在使用支持面之前要确保所使用的支持面在功能寿命之内,支持面,当患者经评估后处于压疮高风险时，应选用特殊泡沫床垫。 没有证据说明某种泡沫床垫的疗效比其它的好 给具有高度压伤危险的患者选择功能型支持
16、面 交互压力的主动支持和更换床垫在压疮预防上有相同的疗效,要使用合乎规格的交互高压空气垫或覆盖物 更换体位依然必不可少,支持面,使用支持面防止足跟部溃疡,确保足跟部与床之间不接触 足跟保护装置应以提高足跟部的方式分解腿部的重量，对跟腱没有任何的压力，膝部略微弯曲 在小腿下垫枕头使足跟部抬高 经常观察足跟部皮肤 使用支持面防止坐位时发生压疮 当患者运动受限处于压疮高风险状态时，坐位时应使用压力分解座垫 无减压措施时限制坐位时间 特别关注脊柱损伤的患者,体表支持面的分类,静压型(CLP): 将病人接触床面的面积增加到最大,从而减少骨头隆突部位的压力.动力型: 通过周期性地充气和放气有次序地改变机体受压点.翻身床: 通过在纵轴方向抬高或降低床面,有序地改变地心引力作用在身体的重心,从而改换着机体的受压点.,各种座垫,
