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1、一列多发伤患者的护理,科室：ICU 主讲人：王艳,一列多发伤患者的护理,病例介绍 治疗要点 护理问题,病例介绍,320床，患者张成堂，男，52岁，于2014-10-10因“车祸致头、左胸、左侧上下肢外伤一小时余”入院。 患者一小时前驾驶挂车相撞，患者跌落出挂车外，左侧肢体着地，意识尚清，自觉左胸上下肢疼痛。急送我院，CT示：“左额骨骨折，左肋骨骨折，左股骨中下段骨折”收入我科。 查：T:36.5，P:75次/分，BP:108/79mmHg，R:18次/分，SPO2：100%，神志清醒，双侧瞳孔圆形等大，直径3.0mm，光反应灵敏。,病例介绍,专科情况： 颈椎稍有压痛，胸廓挤压征阳性，左肘后侧广
2、泛挫伤，可见活动性出血，前臂近端肿胀明显，压痛，左小腿中下段肿胀，压痛，左膝局部肿胀，浮髌实验阳性，局部压痛，左下肢有麻木感，余肢自主活动可，肌力4级。,病例介绍,辅助检查： 10-10 CT：左股骨下端骨折，左尺桡骨双骨折，C2左侧横突骨折，累及横突孔。左侧额骨骨折，左额少量硬膜外血肿，左侧7、8肋骨骨折，双侧胸腔少量积液，两肺下叶坠积性肺炎。 10-11 CT：左侧额骨骨折，左额少量硬膜外血肿同前,病例介绍,实验室检查： 10-11 D-二聚体9999.0/ug/L 10-12血小板176*109/L,护理问题,潜在并发症：颅内高压、脑疝 舒适度的改变 牵引低效的可能 石膏托固定低效能的可
3、能 有脂肪栓塞的危险 有皮肤完整性受损的危险 有深静脉血栓形成的危险 感染的可能,潜在并发症：颅内高压、脑疝 （10-10）,相关因素：与脑室积血，脑水肿有关 护理目标：降低颅内压，及时发现脑疝先兆，避免脑疝发生。 护理措施： 1、密切观察其意识、瞳孔、脉搏，呼吸变化，以及患者主诉有无头痛等不适。 2、保持呼吸道通畅，吸氧，患者床头稍微抬高卧位。 3、监测血糖Q4h，。 4、提供安静环境，减少外界刺激，保持情绪稳定。,潜在并发症：颅内高压、脑疝,5、遵医嘱用甘露醇，甘油果糖脱水、捷凝止血等药物，控制输液量。 6、保持大便通畅，给予半流质易消化饮食，防止便秘。 护理评价：患者意识障碍无加重，双侧
4、瞳孔基本等大0.3cm ，血压波动于117-123/63-84mmHg，呼吸17-18次/分，脉搏73-92次/分，主诉无头痛，呕吐等颅内高压症状。,潜在并发症：颅内高压、脑疝,血糖值：开放饮食前4.5-5.6mmol/L,开放饮食后5.2-6.7mmol/L。10-14患者大便一次性状黄软。（10-15） 相关知识点：1、血压升高 、脉搏慢而有力、呼吸浅慢(二慢一高)常提示颅内压升高。2、脑外伤后血糖升高与脑损害程度和预后呈正相关，即伤后血糖值越高，脑组织损伤重 ，预后越差。颅脑损伤后血糖升高是应激反应的结果。通常应将血糖控制在8.1mmol/L以下，伤后应尽量减少糖水的输入,舒适度的改变（
5、10-10）,相关因素：疼痛、牵引，石膏托固定，自理能力受限 护理目标：患者在药物控制下疼痛能够控制在2-3级，入睡好 护理措施： 1.患者疼痛4级，遵医嘱予以芬太尼微泵镇痛。 2.石膏托侧肢体垫软枕抬高，促进血液回流，减轻肿胀等不适；保持牵引有效在位，翻身改变体位时，多人协助，轴线翻身，避免因牵引力，方向的改变引起疼痛。,舒适度的改变,3.指导抬臀、足背、手指活动训练，避免肢体僵硬麻木感。 4.健侧肢体给予气压泵Bid/d。 5.予以窗帘拉起，制造安静空间，使病人有足够的休息和睡眠 6.做好基础护理：口腔会阴护理，床上擦身，保持床单位整洁舒适,舒适度的改变,7.宣教：多与患者交流，解释牵引、
6、石膏托以及肢体活动的目的，取得患者配合；有不适及时了解到，给患者一个舒适的护理。 护理评价：患者疼痛0-2级，入睡7-8h/d。牵引、石膏托有效在位，肢体肿胀较前稍有消退，患者理解配合。（10-15）,牵引低效的可能（10-10）,相关因素：牵引重量过大或时间过长，牵引力线与治疗目的不一致。 护理目标：牵引期间，牵引能够保持有效在位 护理措施: 1、牵引绳不可随意松解，不得增减牵引重量（体重的11017，G63Kg） ；牵引力线与身体轴线保持一致；牵引绳上不挂重物；保持牵引装置正常使用 2、对抗牵引力，抬高床位15-30cm； 3、指导患者进行股四头肌舒缩运动和足趾伸屈运动 4、每日测量肢体长
7、度、肿胀情况并作记录；,牵引低效的可能（10-10）,5、观察牵引针眼处有无渗液、红肿，予酒精消毒，开口纱布更换/d。 6、触摸足背动脉，观察末梢血液循环，足趾活动，有无肢体麻木感观察有无青紫、肿胀、发冷、麻木、疼痛、运动障碍以及脉搏细弱； 7、预防并发症：预防足下垂、压疮、坠积性肺炎、泌尿系感染、便秘、血栓静脉炎等并发症。 护理评价：患者牵引有效在位，肢体长短肿胀情况无异常变化，牵引针眼处皮肤清洁无渗液、红肿，足背动脉可触及，足趾活动可，在我科期间无并发症发生。（10-15）,石膏托固定低效能的可能（10-10）,相关因素：石膏托未干变形，肢体肿胀，血液循环障碍 护理目标：石膏托使用期间石膏
8、托不变形，肢体肿胀能够及时发现处理 护理措施： 1、肢体摆好后，指导患者中途不要变动位子，否则将会使刚刚硬固的石膏绷带折裂，影响石膏绷带的坚固性，并因关节屈曲产生向内的皱折引起皮肤压迫，出现压迫性溃疡,石膏托固定低效能的可能,2、 抬高换肢，将肢体用软枕垫高，以利于静脉及淋巴回流，减轻肢体肿胀。 3、注意患肢血液循环及感觉情况，经常观察指、趾皮肤的颜色、温度并与健侧比较，触摸桡动脉，知道患者手指活动。 4、石膏固定后，用温水将指端石膏粉迹轻轻拭去，以便观察。 5、患者手背肿胀，伤口渗液，汇报医生及时换药，纱布松绑，抬高患肢。,石膏托固定低效能的可能,6、观察防止并发症：压迫性溃疡，缺血性肌挛缩
9、或肢体坏死，神经损伤，过敏性皮炎 护理评价：石膏托固定良好，手指活动可，肿胀较前消退；医生换药时，从旁观察患臂皮肤有稍许渗液，前臂掌侧擦伤已结痂。左手五指活动自如，感觉完整。（10-15） 相关知识点：发现指趾端颜色发紫、苍白，温度降低或不能自动活动，皮肤感觉减退，麻木，他人将其指趾伸直时引起剧烈疼痛，应立即将石膏纵行切开，若不及时处理，即可发生缺血坏死。,有脂肪栓塞的危险（10-10）,相关因素：创伤、长骨骨折 护理目标：严密观察，能够预防或及时发现脂肪栓塞前兆 护理措施： 1、对骨折部位进行妥善固定，减少断端对组织再损伤 2、搬动病人、翻身、更换床单、皮肤护理时动作轻柔 3、严密观察呼吸频
10、率，节律和血氧饱和度的变化，吸氧,有脂肪栓塞的危险,4、观察病人意识状态：是否出现兴奋、谵妄、嗜睡、淡漠、昏迷等变化 5、皮下出血的观察；观察病人睑、结膜、皮肤有无点状出血，多在前胸及肩颈部 6、维持有效循环血量，防止休克 护理评价：患者未发生意识变化、皮下出血、呼吸脉氧的异常变化。（10-15） 脂肪栓塞诊断标准 (一)主要指标： 1、 点状出血。2、 呼吸道症状及胸片。3、 头部外伤以外的脑症状。,有脂肪栓塞的危险,(二)次要指标： 1、 动脉血氧分压低于8.0kPa以下。2、 血红蛋白低于100g/L (三)参考指标： 1、 脉博120次分。2、 体温38度。3、 血小板减少。4、 血中
11、有脂肪滴并伴有血脂肪酸升高和血清酯酶升高。5、 血沉70mm/h。6、 尿中出现脂肪滴。 上述指标中，如主要指标超过2项或仅1项，而次要或参考指标超过4项即可确诊。如无主要指标成立，仅有次要指标1项或参考指标超过4项者应疑为非典型型。,有皮肤完整性受损的危险（10-10）,相关因素：长期卧床，石膏托、牵引肢体活动受限 护理目标：住院期间患者皮肤完整性好，无压疮发生 护理措施： 1、指导抬臀，骶尾部皮肤予赛肤润按摩，防止组织长时间受压 2、保持床单位平整、干燥、无碎屑，搬动时多人协助，避免拖、拉、推等 3、足跟处予自制水囊抬高，腰部予小三角枕支撑，减轻骶尾部压力。,有皮肤完整性受损的危险,4、保
12、持皮肤的清洁、干燥，及时用温水擦拭Bid/d，伤口渗出液及时消毒更换敷料。 5、气压泵Bid/d,指导肢体活动。 6、睡气垫床，防止褥疮的发生。 护理评价：患者住院期间皮肤清洁完整无压疮发生（10-15）,有深静脉血栓形成的危险(10-10),相关因素：创伤、卧床，D-二聚体9999.0ug/L 护理目标：住院期间不发生或能够及时发现处理 护理措施： 1、保持肢体功能位，鼓励并督促病人在床上进行股四头肌等长收缩锻炼和踝关节的背伸，屈曲运动，足踝关节的环转运动 2、督促病人深呼吸，增加膈肌运动，促进血液回流,有深静脉血栓形成的危险,3、予以气压泵被动按摩，指导病人做未固定肢体的主动活动 4、密切
13、观察患肢皮肤颜色、温度、肿胀、疼痛情况，抬高患肢10-20度，促进静脉回流 5、遵医嘱预防性的用药，低分子肝素钙皮下注射。 护理评价：患者本科室未发生患者肿胀、压痛、皮温的异常变化（10-15）,感染的可能（10-12）,相关因素： 长期卧床，骨牵引，导尿管，T38.0 护理目标：1-2天内患者体温能够降低，感染病灶能够及时发现并防止进一步恶化 护理措施： 1、严格无菌操作，观察针眼处渗出情况，保持针眼处清洁干燥,针眼处消毒、换药，牵引针出现松动、左右偏移时，不可随手将针推回。 2、指导患者有效咳嗽咳痰，多饮水，每日2-3次口腔护理；会阴护理，保持会阴部清洁。,感染的可能,3遵医嘱及时予以头孢哌酮舒巴坦加强抗感染治疗，留取痰标本，尿标本。 4体温监测及时，高热，予以物理降温 护理评价： 10-13 T 39.0 ，10-14 T 36.8 ，10-15痰培养、尿培养阴性,谢谢聆听,
