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1、1,内容概要,COPD诊断和治疗哮喘发病机制，诊断和药物治疗慢咳的症状与治疗,2,慢性阻塞性肺疾病 （COPD） 诊断与治疗,4,从作家茅盾说起,作家 茅盾,他的代表作品有蚀（幻灭、动摇、追求三部曲），子夜、农村三部曲（春蚕、秋收、残冬）和林家铺子。,茅盾（1896年7月4日1981年3月27日），原名沈德鸿，字雁冰。浙江嘉兴桐乡人。中国现代作家及文学评论家。,5,其实，茅盾先生患的是 COPD,茅盾晚年患有支气管炎和肺气肿，常咳嗽和气喘，甚至需到医院输氧治疗。,6,主要内容,怎么判断是否患了COPD？,如何治疗COPD？,7,医生诊断COPD的过程,询问病史,症状体征,肺功能检查,影像学检查
2、,其他生化检查,8,与CODP病史相关的因素,长期大量吸烟,长期接触粉尘、烟雾、有害颗粒或有害气体,遗传倾向： 家里有COPD的病人,秋冬寒冷季节,有慢性肺原性心脏病史,慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版),中老年人,9,COPD患者的常见症状,慢性咳嗽,咳痰,气短或 呼吸困难,COPD 症状,喘息和 胸闷,慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版),10,我国COPD患者常见症状,慢性咳嗽伴有粘痰,Nanshan Zhong, Chen Wang, Wanzhen Yao, et al. Prevalence of Chronic Obstructive Pulmonary Dis
3、ease in China: A Large, Population-based Survey. American Journal of respiratory and Critical Care Medicne. 2007;176: 753-760,本研究对中国7个省/市中40岁以上人群（n=25627）进行的问卷调查和肺活量测定。,11,呼吸困难,这是COPD的标志性症状，是使患者焦虑不安的主要原因。 早期仅于劳力时出现，后逐渐加重，以致日常活动甚至休息时也感气短。,12,呼吸困难的严重程度分级,由于呼吸困难比同龄人步行得慢，或者以自己的速度在平地上行走时需要停下,在平地上步行100米或数
4、分钟后需要停下,明显的呼吸困难而不能离开房屋或穿脱衣服时气短,0级,1级,2级,3级,4级,除非剧烈活动，无明显呼吸困难,当快走或上缓坡时有气短,等级数越大，呼吸困难程度越重,13,病情加重，还可能出现,桶状胸,14,肺功能检查,肺功能检查是判断气流受限的客观指标 它对COPD的诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等均有重要意义 肺功能检查操作方便、省时，属于非创伤性的检查手段,15,肺功能的检测指标,第1秒用力呼气容积 （FEV1）：在1秒内你能把肺内气体排出的容量 用力肺活量（FVC）：你能呼出气体的最大容量,FEV1/FVC的比值是评价轻度气流受限的敏感程度，正常人的比值为70-
5、80% FEV1占预计值的百分比是中、重度气流受限的良好指标,16,COPD的严重程度分级,I: 轻度,II: 中度,III: 重度,IV: 极重度,17,确认COPD的关键点,肺功能测定是诊断和评价COPD的金标准， FEV1/FVC70%是COPD的重要提示有接触危险因素的病史，尤其是长期吸烟有长期咳嗽、咳痰和气短等症状的表现 还有可能出现影像学、生化检验的相应改变,18,主要内容,怎么判断是否患了COPD？,如何治疗COPD？,19,随着病情的发展， COPD会给患病者及其家人带来生活上的诸多不便 因此，我们应该重视COPD，并进行积极的治疗,20,COPD的治疗方案,戒烟和自我管理教育
6、,支气管扩张剂,吸入性的糖皮质激素,肺康复,吸氧治疗,手术,根据病情的严重程度而采取相应措施,21,根据COPD病程，可分为稳定期与急性加重期的治疗。 稳定期：患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。 COPD急性加重期：患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变基础常规用药，通常在疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰、气短和(或)喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现,22,COPD稳定期治疗,减轻症状，阻止病情发展,缓解或阻止肺功能下降,改善活动能力，提高生活质量,降低病死率,治疗目的,23,戒烟,戒烟能改善COPD病情，提高你的生活质量 COPD指南指出戒烟有效缓解
7、COPD患者的肺功能下降,戒烟需要毅力和坚持，因为烟草成瘾性强，通常需要2-3次才能戒烟成功 研究证明你的每次戒烟都会使你更坚强，而且从中能掌握更多如何成功戒烟的知识,24,自我管理教育,1 避免接触有害气体或颗粒,5 预防感冒,2 健康饮食,3 劳逸结合,4 缓解压力,25,药物治疗,目前尚未治疗COPD或改善肺功能的药物 药物治疗主要用于缓解COPD的症状，以及治疗加重COPD的呼吸道感染 不同类药物的联合治疗有利于COPD症状的缓解,支气管扩张剂,糖皮质激素,缓解COPD的症状： 呼吸困难和炎症,抗生素,治疗COPD的呼吸道感染,26,糖皮质激素治疗,吸入性的糖皮质激素适宜直接用于COP
8、D治疗 临床上可进行6周-3个月的激素吸入试验性治疗，根据治疗效果确定是否进行激素吸入治疗 适宜长期使用 80左右患者使用激素获得肺功能的改善 在COPD急性加重期，考虑可能合并哮喘或对2受体激动剂有肯定效果时，可应用口服或静点激素，但避免长期应用,27,支气管扩张剂,支气管扩张剂是控制气流受限的中心药物 松弛支气管平滑肌使支气管扩张，缓解气流受限症状 吸入治疗是最佳选择 支气管扩张剂按需或规律给药以减轻症状 规律吸入长效支气管扩张剂进行治疗较短效支气管扩张剂更有效、安全，但是花费较高,28,支气管扩张剂的分类,支气管扩张剂,抗胆碱能类药 长效和短效,2受体激动剂 长效和短效,茶碱类药,选药原
9、则：首选抗2受体激动剂，其他两类为次选；长期规律应用，短期按需应用,29,2受体激动剂,2受体激动剂通过刺激交感神经系统相关的受体，松弛呼吸道周围组织中的肌肉而其作用。 分长效和短效两类：短效药多用于气短发作的急救药；长效药通过一天两次的使用，长期控制呼吸道畅通。 短效：特布他林、沙丁胺醇 长效：福莫特罗、沙美特罗,咳嗽 口干 恶心 头痛,短效 紧张 震颤 口干舌燥,潜在副作用,30,抗胆碱能类药,机体受刺激（如吸烟）后，会产生化学“信使”-乙酰胆碱，致使呼吸道收缩 抗胆碱能类药物能阻挡乙酰胆碱的作用，使肌肉组织放松，呼吸道保持畅通状态 抗胆碱能类药物作用于部分副交感神经，控制呼吸道松紧 抗胆
10、碱能类药物包括： 长效：噻托溴铵 短效：异丙托溴铵,咳嗽 口干 恶心 头痛,潜在副作用,31,抗生素,治疗COPD患者呼吸道的急性细菌感染 鼻窦炎 急性支气管炎 某些类型的肺炎治疗急性加重期的感染 发热 咳嗽加重 痰液变化,32,急性加重期的治疗,当COPD加重、有脓性痰者，应给予抗生素治疗 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及卡他莫拉菌是COPD加重患者最普通的病原菌 若初始抗生素治疗反应不佳时，应进行痰培养及细菌药物敏感试验 血生化检查有助于确定引起COPD加重的其他因素，如电解质紊乱(低钠、低钾和低氯血症等)、糖尿病危象或营养不良等，也可发现合并存在的代谢性酸碱失衡,流感嗜血杆菌,33,小结,CO
11、PD病人的临床表现,危险期,稳定期,加重期,呼衰,COPD的管理,戒烟,疾病的管理（自我管理和药物治疗）,肺康复,其他（氧疗、手术等）,COPD病情进展,FEV1,体征,哮喘发病机制，诊断和药物治疗,发病机制 诊断 药物治疗,34,发病机制和诊断,哮喘是由多种细胞包括气道的炎性细胞和结构细胞（如嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分(cellular elements)参与的气道慢性炎症性疾病 慢性炎症导致气道高反应性，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧 多数患者可自行缓
12、解或经治疗缓解。,呼吸病学分会哮喘学组. 中华结核和呼吸杂志. 2008;31(3):177-185.,发病机制,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2011.,反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、 物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。 上述症状可经治疗缓解或自行缓解。 除外其它疾病所引起的喘息、气急,胸闷和咳嗽。,临床表现不典型者（如无明显喘息或
13、体征）应至少具备以下一项 支气管激发试验或运动试验阳性； 支气管 舒张试验阳性一秒钟用力呼气容积（FEV1）12 % 以上，且FEV1增加绝对值200 ml ； 最大呼气流量（PEF）日内变异率或昼夜波动率20 %。,符合1-4条或4+5条者，可以诊断为支气管哮喘,呼吸病学分会哮喘学组. 中华结核和呼吸杂志. 2008;31(3):177-185.,诊断,哮喘药物治疗进展,哮喘药物治疗,为实现治疗目标推荐的阶梯式治疗方案,39,呼吸病学分会哮喘学组. 中华结核和呼吸杂志. 2008;31(3):177-185.,如果患者在初始诊断时的症状严重（提示哮喘未控制），则治疗应从第3步开始,升级,降级
14、,治疗级别,稳定期常用药物,“理想的哮喘控制，不仅是对哮喘临床表现的控制，同时也是对哮喘炎症和病理生理特征的控制。证据显示，通过控制药物治疗降低炎症水平，可以达到良好的临床控制并降低急性加重风险”, GINA 2011,达到并维持哮喘治疗目标需要 充分的抗炎治疗,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2011.,GINA指南,真正的哮喘控制仍意味着控制六项复合指标,Global Initiative for Asthma. Global strate
15、gy for asthma management and prevention. Updated 2006 Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2011,GINA2006哮喘临床控制定义,无（或2次/周）白天症状 无日常活动（包括运动)受限 无夜间症状或因哮喘憋醒 无（或2次/周）需接受缓解药物治疗 肺功能正常或接近正常,无哮喘急性加重,未来风险,病情评估及治疗目标,Bateman ED et al. Am J Respir Crit Care M
16、ed 2004; 170: 8368449,未控制,良好控制 (40%),控制改善 (20%),治疗后,治疗前,患者（n = 3416） 层1 未使用激素 层2 使用低剂量激素 层3 使用中等剂量激素,完全控制 (40%),使用舒利迭持续治疗1年 使约 80患者达到并维持 哮喘控制复合定义,总结：信必可符合GINA提出的 以“哮喘控制”为核心的治疗模式,评估哮喘控制水平,治疗以达到哮喘控制,监测以维持哮喘控制,医生或患者自身可使用ACT评估哮喘控制水平，及时发现哮喘未控制患者,唯一经研究证实，大多数患者长期、规则使用适当剂量的舒利迭 ，可达到并维持指南所定义的哮喘控制,为达到并维持哮喘控制，使用舒利迭不同剂量规格调整治疗，并使用ACT长期监测哮喘控制水平的动态变化,
