老癌痛的特点及治疗

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1、老年癌痛的特点及治疗,主要内容,老年、肿瘤与癌痛,老年癌痛的药物治疗,1,2,定义：达到或超过老年年龄的人。 1900年，瑞典人口学家桑德巴提出人口再生产类型的标准，以50岁为界限划定老年人 二战后：60岁、或65岁、70岁及以上 WHO：发展中国家以60岁及以上为老年人；发达国家以65岁及以上为老年人 人口学认定：60-69岁为低龄老年人，70-79岁为中龄老年人，80岁以上为高龄老年人,老年的定义,60岁以上人口占总人口的7%上升为10%，法国用了100年，而中国只用了25年 1999年中国提前进入老龄化社会 2010年，中国老年人口将达到1.74亿，约占总人口的12.78%(80岁以上占

2、12.25%) 中国老龄化：未富先老、老龄人口高龄化,中国提前进入老龄化社会,外形老化：挫伤老年人自尊心 感觉器官功能下降：视、听力下降、味觉迟钝 神经运动机能缓慢：行动缓慢、不协调、笨拙 智力改变：记忆力常有减退，尤其是近期记忆 性格改变：重复、谨慎、思维散慢、固执、刻板、情感脆弱、敏感、抱怨 体弱多病：动脉硬化、高血压、糖尿病，颈椎病、慢支、脂肪肝、结石、心律失常,衰老是不可避免的,老年人心理特质,精神障碍：精神分裂症、老年痴呆等 心理障碍：抑郁症、焦虑症等 老年人-3，老年病患者-10 (天津) 原因主要有：社会角色和生活方式的改变；生活孤独或失去亲人的悲痛感；受到各种挫折时的自卑感、失

3、落感；不被重视和理解时的沮丧感；病症袭来时对死亡恐怖感,老年患病率高、带病期长(13.68y)、康复缓慢 美国：80岁老年人尸检，14体内患有肿瘤 我国：平均年龄每增加1岁，恶性肿瘤发病率上升11.44/10万 人口老龄化是导致恶性肿瘤总体发病率上升的主导因素 (郝希山2006年恶性肿瘤流行趋势) 60岁恶性肿瘤患者占总住院人数的33.49%； 65岁占肿瘤患者55.36% （哈医大2003-2006 ）,老年肿瘤发病率高,老年肿瘤更加依赖姑息治疗,发现晚，肿瘤分期晚，病情重 基础病多，器官功能差 身体内环境脆弱，稳定性差 对抗癌治疗顺应性差 对姑息治疗依赖性大,50%的老年癌症患者在诊断时存

4、在中、重度疼痛 80%的老年癌症患者疾病进展时会感到明显疼痛,癌痛患者比例,老年癌痛普遍存在,2000例疼痛门诊的老年癌痛患者前瞻性研究结果显示：35%患有骨痛，45%软组织痛，33%内脏痛，34%神经病理性疼痛 70%老年癌症患者疼痛不止一型，40%患者常至少有三种类型,老年癌痛类型复杂,老年肿瘤患者中疼痛普遍存在 疼痛治疗不充分现象普遍存在 癌痛造成的不良后果普遍存在,老年癌痛治疗现状,老年癌痛治疗现状,13,625例65岁以上癌症患者中，4003例报告疼痛中，接受第一阶梯药物治疗的占16%，接受第二阶梯药物治疗的占32%，仅26%患者接受了吗啡治疗，26%的患者没有接受任何止痛药物治疗

5、75岁以上接受吗啡和弱阿片类药物的仅占13% 老年人、85岁老年人：应用阿片类禁忌症和副反应并不比年轻人多,小肠有效吸收面积下降30%，使吸收时间延长 体内水分减少，脂肪增加，脂溶性药物分布容积增加 肝血流下降50%左右，药物半衰期延长 肾小球滤过率下降20%，药物排泄缓慢,老年癌痛治疗障碍,伴发慢性疼痛：关节炎、骨质疏松、胆囊炎、糖尿病、肩背疼 对疼痛的感知易受各种内外因素的影响，一天之内疼痛的等级评分波动明显 主诉轻、体征不典型、过分担心药物副作用 对止痛药物使用的依从性差 认知障碍癌痛的准确评估困难,老年癌痛治疗障碍,采集疼痛病史，相信病人的疼痛主诉 评价精神状况：抑郁、焦虑 认知评估和

6、心理评价，了解患者对疼痛和止痛药物的理解和态度 记录疼痛特征、类型、评估疼痛强度 详细的体格检查 诊断性检查：肿瘤学实验室和影像检查 监测疼痛行为-疼痛自我报告不足或不报告,老年癌痛疼痛评估,面部表情 悲伤 面部扭曲 咬牙 愤怒 语言行为 寻求药物/帮助 叫他人走开 叹气 呻吟 尖叫 哭闹 大喊,肢体运动 保护 步态的改变 重心的移动 行动迟缓 跛行 休息/卧床时间延长 社交活动的减少 日常活动的突然改变 其他 精神错乱的突然发作 易激,疼痛行为,采取无创或创伤最小的医疗镇痛手段 药物治疗从低剂量开始，缓慢增加药物剂量 年龄相关的药代动力学的改变 注意对药物反应的差异，制定个体化方案 密切监控

7、长期接受治疗的老年患者可能出现的药物-药物、药物-疾病之间的相互作用,老年癌痛管理原则,要谨慎或尽量避免使用非甾体抗炎药 预见和及时处理阿片药物所致副作用，包括恶心、便秘、嗜睡、谵语 给予适当辅助药物治疗 药物治疗与非药物治疗结合止痛效果更显著 需要老年患者照顾者的参与,老年癌痛管理原则,WHO、EAPC推荐,口服是癌痛治疗的最佳选择 能口服的患者尽量选择口服,轻度疼痛的首选药物 扑热息痛 推荐最大剂量4g/d，超过这个剂量可能导致肝毒性，肝功能不好的患者需慎用 NSAIDs 胃肠道 老年人消化道粘膜出血风险更高、肝肾功能毒副作用大于青壮年 选择性COX2抑制剂 心血管安全问题 注意“天花板”

8、效应,老年癌痛药物治疗,非阿片类药物,根据老年患者体重、器官功能、伴发疾病和合并用药，制定个体化治疗方案 口服：经济、方便、疗效确切、易于剂量调整、易被患者接受 首选不产生活性代谢产物的短效药物，从速效口服制剂开始，逐渐过渡到使用长效缓释制剂,老年癌痛药物治疗,阿片类药物,低起始剂量(为成人的25-50%)，当改为长效制剂时，需要用24小时计算量的75，缓释阿片类药物治疗基础疼痛，给予更低的解救剂量的即释药物，可更有效控制癌痛(解救剂量为总日剂量的5%) 缓慢加量，个体化剂量滴定 经常进行疼痛评估，以达到理想镇痛，避免未查觉的毒副作用，以降低不良事件发生,老年癌痛药物治疗,阿片类药物,曲马多

9、可待因类似物，呼吸抑制甚微，老年人耐受性好 吗啡 控制老年癌痛非常有效，使用时要考虑老年患者的肝肾功能，合理用药 羟考酮 无毒性代谢产物，疗效佳，耐受性好，老年疼痛患者更好的选择 芬太尼 通常在贴剂移除后24小时，皮肤内仍有50%药物残留,老年癌痛药物治疗,阿片类药物,老年癌痛患者避免使用的阿片类药物 右丙氧芬：65岁的老年人使用右丙氧芬可增加髋部骨折的发生危险；对中枢神经系统的不良作用(例如头晕和过度镇静作用)(美国老年人) 美沙酮：半衰期长而易变；阻断心肌钾通道，导致致命的心律失常 哌替啶：其代谢产物去甲哌替啶易蓄积，引起神经毒性，严重的可致癫痫发作,老年癌痛药物治疗,阿片类药物,2005

10、-2007年，奥施康定治疗106例老年恶性肿瘤中、重度疼痛 结果：最小有效剂量为10mg/d，200mg/d占21.7%，半数10-90 mg/d，疼痛总缓解率为97.16% 不良反应：消化道，便秘最常见，1/4需要药物干预 结论：奥施康定治疗老年中、重度癌性疼痛疗效显著， 耐受性良好，不良反应较少,阿片类药物,老年癌痛药物治疗,奥施康定初始剂量视每位患者疼痛程度和情况个体化确定，之前用过二三阶梯药物治疗的可参考剂量转换表确定初始剂量。,如何确定奥施康定初始剂量？,奥施康定与其它镇痛药物的剂量转换表,换算公式： 原来阿片类药物每日剂量（mg/d)*剂量转换系数=奥施康定每日剂量(mg/d) 具

11、体步骤： 利用公式计算出每日需用的奥施康定总剂量 把每日总剂量平分为Q12h的剂量 换算出奥施康定的片数 使用奥施康定后停用其它维持性阿片类药物,奥施康定剂量如何调整？,奥施康定剂量滴定遵循的TIME原则： Titration: 从小剂量开始，24-36小时剂量滴定一次 Increase: 如有必要，每次剂量增加25-50%；不需增加给药次数 Manage: 出现爆发痛时，如果使用即释羟考酮(或即释吗啡片)，则剂量为奥施康定12小时剂量的1/4-1/3(再乘以1.5为即释吗啡片的剂量) Elevate：每日使用即释药物控制爆发痛超过2次时,需要增加奥施康定的每次剂量,预防和治疗阿片类药物不良反

12、应,所有的阿片类药物均有相似的不良反应，在老年患者中更常见： 便秘：阿片类药物可减弱胃肠动力，老年患者常见，通常预防性地给予适当的缓泻剂 恶心呕吐：初次使用阿片药的老年患者有可能出现恶心呕吐，通常2-3天症状逐渐减弱至消失，需给予低剂量的止吐药预防 镇静和认知障碍：虚弱的老年患者易出现，应用阿片类药物时应同时停用中枢神经系统药物，以防过度镇静,老年癌痛药物治疗-辅助用药,辅助药物： 辅助治疗可用于癌痛三阶梯治疗的任一阶段 治疗特殊类型疼痛 改善其它症状 增加主要药物镇痛效果，减轻副作用 必要时给药，非常规使用 常见辅助药物举例： 三环类抗抑郁药：丙咪嗪、多虑平等 抗惊厥药：加巴喷丁、卡马西平、

13、苯妥英 苯丙二氮卓类药物,老年癌痛药物治疗-辅助用药,抗惊厥药：神经病理性疼痛 加巴贲丁：对于糖尿病的外周神经痛有效，毒性低。 建议初始剂量为100mg，缓慢加量。能引 起失眠、头昏、共济失调和外周水肿 卡吗西平：300600mg/日，适用于神经电灼样剧痛、 神经撕裂痛、烧灼痛，化疗药物渗出皮肤痛 皮质类固醇激素 地塞米松：2-4mg/日，缓解水肿压迫。适用 于脑转移、 脊髓神经压迫，改善食欲和情绪,老年癌痛药物治疗-辅助用药,苯丙二氮卓类： 安定：对于老年患者常引起镇静和跌倒，是掩饰疼痛而不是缓解疼痛 抗抑郁药： 百忧解： 2040mg/日 多虑平：150300 /日 阿米替林：100200mg/日(老年人应慎用) (均与阿片类药物有协同作用，可改善情绪，克服抑郁),客观、动态评估 高龄的生理学及药代动力学特征 伴发病：高血压，心脑血管病,糖尿病,痴呆 选择适合的药物剂型，缓慢剂量滴定 从患者角度出发：耐心沟通 细心观察 小心用药,老年癌痛药物治疗,总 结,THANK YOU !,