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1、诊断学,咯 血,教学目标,了解: 咯血的定义、发生机制 熟悉: 咯血的病因与临床表现 掌握: 咯血的问诊要点,血管起源,肺部的血液来源于两条独立的血液循环系统,肺动脉及其分支 低压力系统 供给约95的肺组织血供,支气管血管系统 来源于主动脉，高压力系统 供给约5的肺组织血供 主要供给气道和支持组织,支气管动脉,对于咯血而言，通常比肺循环更为重要 一侧肺组织由12支支气管动脉供血 通常起源于主动脉（较少起源于肋间动脉） 为气道、淋巴系统、脏层胸膜、部分纵隔器官提供富含养料的血供 在某些情况下，支气管循环畸形扭曲，可能成为大咯血的原因,支气管循环的血流量通常占整个心输出量的1。 在某些病理（如TB
2、、支扩等）情况下，其血流量可升至4；在原发性肺癌可增至7。,咯血 (hemoptysis),咯血 (hemoptysis),咯血是指喉部以下的呼吸道任何部位的出血，经咳嗽动作从口腔排出包括大量出血、血痰、痰中带血。,咯血的概念,咯血的来源,鼻腔 喉腔 消化道 胸部,Hemoptysis,喉部以下的呼吸道出血，经口腔咯出 可以是痰中带血丝，也可以是较大量咯血 大量咯血：24小时咯血超过100600ml,Greek Haima=blood Ptysis=spitting,少 量 咯 血：指24h咯血量不足100ml者。 中等量咯血：指24h咯血量在100600ml。 大 咯 血：指24h咯血量超过
3、600ml，或一次咯血量超过100ml，或每天咯血量100ml以上持续37天者。(约占整个咯血病人的5，但死亡率高达732),在咯血病人中，其死亡率与单位时间内的咯血量有关：,600ml,在确认咯血之前需排除,上呼吸道出血呕血,咯血与呕血的鉴别,临床的咯血90以上来自支气管循环。 肺循环一般很少引起咯血，除非在结核空洞、坏死性的肺栓塞等,咯血常见病因,气管、支气管疾患 急/慢性支气管炎、支扩、肿瘤、异物、创伤、血管畸形 肺实质疾患 感染（TB、肺炎、脓肿、肺吸虫）、免疫性疾病 肺血管疾患 肺栓塞、左房高压（二尖瓣疾病） 其他 凝血功能异常、子宫内膜异位,各种原因在咯血中所占的比重,国外456例
4、患者的病因分布： （1）结核：44（201） （2）支气管、肺部炎症：43（197） （3）肺癌：7（32） （4）其他：5（26）(Michael L, et al. Crit Care Med 1985;13 -443) : 438,诊断与评估,出血量 最初24小时内咯血超过3050ml的病人死亡的风险明显增加，应该予以收入院进一步评估,Johnson JL,Postgraduate Medicine,2002,112;4:101-8,临床表现特点,咯血的伴随症状,发热：肺结核、肺炎、肺脓肿、流行性出血热等。 胸痛：肺炎、肺梗塞、肺癌、肺结核 呛咳：肺癌、支原体肺炎 脓痰：支扩、肺脓肿、肺
5、结核空洞等 皮肤粘膜出血,痰 中 带 血肺癌、肺结核、慢支、肺炎、 支气管结核、结石 少 量 咯 血肺结核、肺脓肿。 中等量咯血肺结核、支扩、二尖瓣狭窄 大 咯 血支扩、肺结核空洞、晚期肿瘤,咯血量,颜色和性状,鲜红：肺结核、支扩、支气管结核等 铁锈色：肺炎球菌肺炎、肺吸虫病、肺泡出血 砖红色胶冻样：肺炎杆菌肺炎 暗红色：二狭肺淤血 浆液性粉红色泡沫样：左心衰肺水肿 粘稠暗红色：肺梗塞,喉及喉以下的呼吸道出血,毛细血管通透性增加 血管破裂,咳嗽动作,口腔排出,咯血 （hemoptysis）,咯血 (hemoptysis),咯血应与口腔、鼻腔及咽部出血相鉴别 大咯血还应与呕血相鉴别,咯血 (he
6、moptysis),支气管疾病,心血管疾病,肺部疾病,其他,常见的有支气管扩张、支气管内膜结核、支气管癌,肺结核、肺炎、肺癌、肺脓肿等,常见的二尖瓣狭窄,如血液病、急性传染病、风湿性疾病、子宫内膜异位症,发生机制,血管因素+ 血液因素,咯血 (hemoptysis),发生机制,1、血管壁通透性增加 炎症 2、血管破裂血管壁侵蚀炎症、溃疡血管瘤破裂支气管扩张血管内压力增加二尖瓣狭窄、肺动脉高压 3、止血、凝血功能障碍血小板减少、白血病、血管收缩不良、凝血因子改变 4、机械损伤外伤、骨折、溶栓后、钙化灶的作用,咯血 (hemoptysis),临床表现,咯血时的表现 1、 咯血先兆咽痒、胸闷、咳嗽等
7、症状 2、 大咯血时呛咳、出冷汗、脉速、呼吸急促浅表、颜面苍白恐惧感,临床表现,年龄,咯血量,青壮年多见于肺结核、支扩、风心病二尖瓣狭窄. 40岁以上应高度警惕肺癌,少量咯血: 100ml 中等量咯血: 100-500ml 大量咯血: 500ml,大量咯血多见于肺结核空洞、支气管扩张等 支气管肺癌主要表现为持续或间断痰中带血，少有咯血,临床表现,颜色和性状,鲜红色砖红色胶冻样痰暗红色痰,见于肺结核、支气管扩张、肺脓肿、出血性疾病,见于肺炎杆菌性肺炎,见于二尖瓣狭窄,铁锈色血痰 见于肺炎球菌性肺炎,粉红色泡沫痰 见于左心衰竭肺水肿,粘稠暗红色痰 见于肺梗死,临床表现,咯血的伴随症状,咯血伴发热：
8、见于肺结核、肺炎、肺脓肿等 咯血伴胸痛：见于大叶性肺炎、肺梗塞、支气管肿瘤等 咯血伴呛咳：见于支气管肺癌、支原体肺炎等 咯血伴脓痰：见于肺脓肿、支气管扩张 咯血伴皮肤粘膜出血：应考虑血液病 咯血伴黄疸：须注意钩端螺旋体病、大叶性肺炎、肺梗塞等,大咯血过程中：突然咯血减少或中止， 表情紧张、惊恐、大汗淋漓，两手乱动或指吼头很快发生紫绀、呼吸音减弱、全身抽搐、进而心跳、呼吸停止,1. 窒息,大咯血并发症表现,呼吸困难、胸闷、气急、发绀 呼吸音减弱或消失（可发生在局部或一侧肺）,2.肺不张,大咯血并发症表现,咯血后发热 体温持续不退咳嗽加剧局部干、湿罗音,3.肺部感染,大咯血并发症表现,咯血后出现脉
9、搏增快、血压下降 、四肢湿冷、烦躁不安、少尿等,4.失血性休克,大咯血并发症表现,问诊要点,1、与咯血有关的病史 年龄 居住史 结核接触史 心肺疾病史,2、确认是否咯血 排除上呼吸道出血 、鼻衄、咽部出血、后鼻腔出血、齿龈和舌出血，替代性月经。 排除消化道出血,问诊要点,咯血与呕血的鉴别诊断,咯血与呕血的鉴别_项目 咯血 呕血 _ 病史 肺结核、支扩、心脏病等 消化性溃疡、肝硬化等 出血前症状 喉部痒感、胸闷、咳嗽等 上腹部不适、恶心、呕吐等 出血方式 咯出 呕出 血的颜色 鲜红 棕黑色、暗红色、有时为鲜红色 血内混有物 泡沫痰 食物残渣、胃液 酸碱反应 碱性 酸性 黑便 无（咽下血液时可有）
10、 有、可持续数日 出血后痰的性状 痰中带血 无痰_,咯血量、颜色及性状的评估,每次 每天小量： 50ml 100ml中等量： 50200ml 100500ml大量： 200ml 500ml 是痰中带血还是整口咯血？估计一天咯血量？是暗红色还是鲜红色？,问诊要点,3、咯血时间初次发生，还是反复发生？有多长时间了？持续时间及频率？咯血前有无用力、感染等诱发因素？,问诊要点,4、有无并发症产生窒息肺不张肺部感染失血性休克,问诊要点,6、咯血对机体的影响（心理反应） 少量出血： 精神不安、紧张、失眠不敢用力咯血或屏气 大量出血： 恐惧、心跳加快、血压升高、呼吸浅快、 皮肤苍白、出汗,问诊要点,思考题,出血量较大的咯血常见于下列哪种疾病?A、慢性支气管炎 B、支气管扩张 C、急性肺水肿 D、肺气肿,案例分析,男性，65岁，咳嗽、咯血10天入院。既往无慢性疾病病史问题：对该患者如何进行问诊？,谢谢!,
