《呼吸机的使用与监护课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《呼吸机的使用与监护课件（72页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、呼吸机的使用及监护,重症医学科 李振瑞,机械通气的定义,是指用机械的装置，辅助或完全代替 人体呼吸的一种治疗措施。机械通气 的装置称通气装置（或通气机Ventila- tor或呼吸机Respirator）。,呼吸机机械通气的作用,1、保持呼吸道通畅，改善通气功能。 2、提高肺通气量，改善肺换气功能。 支持目的：是为治疗原发病争取时间 最终目的：PaO2 PaCO2,呼吸机治疗的相对禁忌证,(一)大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭 (二)伴有肺大泡的呼吸衰竭 (三)张力性气胸病人 (四)心肌梗塞继发的呼吸衰竭,呼吸机治疗适应征,1.呼吸频率30-35 次/分, 或55 mmHg 3.COPD：
2、PO2 70 - 80 mmHg,用物准备,呼吸机1台、模肺、管路1套、氧气、蒸馏水、听诊器、加湿器、呼吸机Y型连接管。,开关机顺序,开机：机（呼吸机主机） 泵（压缩泵） 气（氧气） 关机顺序：气（ 切断氧气气源）泵（再关掉空气压缩机电源，等待两种气源压力降为零） 机（ 关闭呼吸机主机电源和湿化器电源） 拆下病人气路和湿化罐,操作步骤,1、衣帽整洁、戴口罩、洗手。 2、备齐用物，放置合适。 3、评估患者意识、呼吸情况、呼吸音情况。 4、选择合适的呼吸机管路，正确连接。 5、检查电源及接通电源线，连接压缩空气及氧气接头。 6、检查呼吸机各项工作性能是否正常，各管道间的连接是否紧密、有无漏气，各附
3、件是否齐全。 7、接上模肺，呼吸机自检；确认呼吸机正常工作，观察呼吸机运行情况，观察时间为2分。 8、向湿化瓶内加蒸馏水至水位线，打开湿化器开关。如需设置湿化温度，将调节湿化温度在3237摄氏度。 9、根据患者的情况选择合适的呼吸模式，设置呼吸机参数。 10、核对，解释。 11、将呼吸机送气管道末端与患者面罩或气管导管紧密连接好。 12、机械通气开始后，立即听诊双肺呼吸音。 13、在使用呼吸机期间，可根据患者自主呼吸情况选择控制呼吸或辅助呼吸。监测血气分析及患者的生命体征变化，要自始至终保证呼吸道通畅。 14、安置患者于舒适体位，整理床单位，清理用物。 15、洗手、记录。,机械通气的分类,正压
4、机械通气 有创正压通气（IPPV） 无创正压通气（NIPPV） 负压机械通气,临床常用的通气模式,辅助/控制通气（A/CMV） 同步间歇指令通气（SIMV） 压力支持通气（PSV） 双相气道正压通气（BIPAP）,A/C 47%,other 7%,SIMV+PSV 25%,PSV 15%,SIMV 6%,常用词语,辅助 assist 控制 control 压力 pressure 通气 ventilation 支持 suppore,辅助/控制通气（A/CMV）,是控制通气与辅助通气的结合 当自主呼吸频率低于后备频率，启动控制通气 当自主呼吸频率高于后备频率，启动辅助通气 保证患者最基本的每分通气
5、量 每次呼吸周期，呼吸机的辅助水平相同 每次呼吸的潮气量、吸气压力、流量等参数一致 降低呼吸功耗 导致人机不协调、过度通气和过度充气的发生,辅助/控制通气模式的应用,中枢或外周驱动能力很差者 为心肺功能贮备较差者提供最大呼吸支持，减少氧耗 需过度通气者，如闭合性颅脑损伤,同步间歇指令控制通气（SIMV）,定义:患者能获得预先设定的潮气量和接受设置的呼吸频率，在呼吸机设定的强制通气期间，患者能触发自主呼吸，自主呼吸潮气量的大小与产生的呼吸力量有关。 上帝说，要有光，出现了光；病人说，我要更舒服，于是出现了SIMV,SIMV应用指征：,呼吸中枢正常，但患者呼吸肌群不能胜任全部的呼吸功。 患者的临床
6、情况已能允许设定自己的呼吸频率， 以维持正常的 PaCO。 撤离呼吸机，逐渐降低指令通气频率。,SIMV优点：, SIMV 能与自主呼吸相配合，可减少与呼吸机相拮抗的可能，防止呼吸“重叠”，患者自觉舒服。 与A/C 比较，SIMV 产生过度通气的可能性较小。 呼吸肌萎缩的可能性较小。 常与压力支持通气（PSV）合用,SIMV 缺点：,如自主呼吸良好，会使 SIMV 频率增加； 同步触发的强制通气量，再加上患者自主呼吸的潮气量可导致通气量的增加。 如病情恶化，自主呼吸突然停止，则可发生通气不足。 使用不当将导致呼吸肌群的疲劳。 应用 SIMV 的监护： 呼吸频率；吸气峰压（PIP）；强制通气的潮
7、气量和自主呼吸的潮气量；患者舒适程度。,PSV压力支持通气,定义：是指患者自主呼吸加上呼吸机释出预定吸气正压的一种通气。当患者触发吸气时，呼吸机以预先设定的压力释放出气流，并在整个吸气过程中保持一定的压力。 患者应有可靠的呼吸驱动。 PSV不需要设定V，V是变化的，V是由患者吸气力量和压力支持水平，以及患者和呼吸机整个系统的顺应性和阻力等因素所决定的。 PSV模式可单独应用或与SIMV 联合应用。SIMV和PSV联合应用时，只有自主呼吸得到压力支持，故万一发生呼吸暂停，患者会得到预定的强制通气支持。,PSV的应用指征,撒机,逐渐减低压力支持水平。 长时期的机械通气。 优点： 能降低呼吸功和通气
8、有关的氧耗量。平均气道压力较低。 能忍受呼吸机的撒离。 同步性能较好，能控制呼吸的全过程。 对PaCO和酸碱平衡的控制较好。 对较弱的自主呼吸及潮气量进行适当“放大” 。,PSV压力支持通气,缺点： 作为一种辅助通气方式，预置压力水平比较困难，潮气量(TV)依病人吸气力量而变化，分钟通气量(MV)依潮气量(TV)和自主呼吸频率而定。若病人自主呼吸频率、吸气力量和吸气时间改变，有可能发生通气不足或过度。,PSV 的缺点：,V为多变的，因而不能确保适当的肺泡通气。 如有大量的气体泄漏，呼吸机就有可能不能切换到呼气相，这与PSV模式时，支持吸气压力的流速率不能达到切换水平有关。 PSV 时的监护 E
9、V;呼吸频率: RR应小于25次/分。,压力控制通气（PCV）,定义：预先设定呼吸频率，每次呼吸由预设的吸气压力来支持。 在单一PCV中，患者不能触发呼吸，也不能使呼吸频率高于预设频率。但PCV也能使用设定的灵敏度而由患者触发通气。 PCV特点： 应用PCV无需设定V，每次V是不断变化的，取决于所设定的吸气压力，呼吸频率，吸气时间,肺部顺应性及气道和管道的阻力。 吸气开始是由时间所决定，吸气气流由所设定的压力水平所控制。在吸气过程中始终保持这一水平的压力。 气体流量以减速波释出。PCV是一种时间切换类型的通气，患者不能控制其通气类型。,PCV应用指征,可提供完全通气支持，适用于肺顺应性较差和气
10、道压力较高，且使用容量切换型通气氧合不理想的患者。 PCV优点： 通过控制气道压力，调节吸气压力而获得理想的V。 与容量切换相比，PIP较低，减少了肺部气压伤的危险性。 在维持气道开放和改善气体分布方面较为有效。 PCV缺点： 应用PCV时气道平均压力增加，对某些心功能较差的患者可使心输出量进一步下降，减少回心血流量和增加右室后负荷。 PCV时的监护； 吸气压力水平;EV和分钟通气量;PIP;监测血流动力学变化;监测气管切开导管或插管导管套囊有无漏气。,吸气末正压通气（PEEP）,概念：指通气机在吸气相产生压力，将气体压入肺内，但在呼气末，气道压力不降为零，而保持在正压水平。这种呼吸机所具备的
11、能在呼气末仍保持一定水平正压的功能，成为PEEP。PEEP 一般设置25cmHO，ARDS高危患者可用10-20cmHO 。 机体对新水平PEEP 的适应需要15 分钟，15分钟增加一次，每次增加2cmH2O。 减少PEEP 每次2-5cmH2O，间隔1-6 小时。,PEEP的主要作用,1呼气末正压的顶托作用呼气末小气道开放利于CO2排出。如COPD患者，加用适当的PEEP可支撑小气道，防止呼气时在小气道形成“活瓣“作用，利于CO2排出。 2呼气末肺泡膨胀功能残气量（FRC）利于氧合 如低氧血症，尤其是ARDS者，单靠提高FiO2氧合改善不大，加用PEEP可以提高氧合量。 3肺炎、肺水肿，加用
12、PEEP除增加氧合外，还利于水肿和炎症的消退。 4大手术后预防、治疗肺不张。 一般认为，对COPD患者选用25cmH2O的PEEP可以起到良好的通气和氧合效应，不至引起不良反应。对8cmH2O以上的PEEP则需持特别慎重的态度。,了解呼吸机切换原理,呼吸机吸与呼切换的方式及分类 ：压力切换 容量切换 时间切换 流速切换 目前临床使用的呼吸机，一般都具有容积和压力切换两种方式，高档呼吸机可同时具有时间切换和流速切换装置可供选择。从临床应用要求的角度来看，具有容量和压力切换功能的呼吸机可基本满足临床的应用。,机械通气并发症及其防治,（一）呼吸机所致的肺损伤是机械通气最重要的并发症！ 其类型有： （
13、1）肺泡外气体：是指肺间质气肿，气胸，纵隔气肿和皮下气肿等。 吸气峰压过高是造成气压伤的直接原因，一般以吸气压峰值50cmH2O 做为防止气压伤的警界线。 （2）系统性气栓塞：是指肺泡破裂后，气体进入肺静脉系统，并经体循环到达其它器官而产生临床栓塞（如脑栓塞，冠状动脉栓塞等）。 （3）弥漫性肺损伤： （4）氧中毒：对于缺氧严重的病人可给予80%-100%的氧浓度，但保持时间小于6小时，避免氧中毒。,机械通气并发症及其防治,（二）通气过度与通气不足： 通气不足：常见原因 气道分泌物潴留或通气管道漏气；呼吸机与自发呼吸矛盾。多因潮气量小呼吸频率较快所致。 防治方法：设置较大通气量较低频率的通气方式
14、，及时清理呼吸道分泌物，适当使用解痉剂，注意气道管道连接的严密性。 通气过度：常因通气量过大，呼吸频率过高。通气过度可发生碱中毒，组织氧供减少加重病情。,（三）心输出量下降，低血压： 实验证明气道平均压7cmH2O或 PEEP5cmH2O 即影响心搏出量。机械 通气后收缩压 40mmHg可造成脏器灌注不良，应降低 通气压力和通气量，必要时静脉补液 ，补充血容量或适当使用血管活性物 质以提高血压，维护器官的灌注。,（四）其他器官的并发症： 气管套管气囊充气不足，吞咽气体，致胃肠胀气； 肾动脉血流灌注不良而致水、钠潴留； 长期机械通气，门静脉压力升高而致的肝瘀血； 气管套管气囊对气管粘膜压迫造成的
15、气管粘膜溃疡、损害。 ,报警的分级,三级报警 第一等级，可以立即危及生命的报警； 第二等级，可能危及生命的报警； 第三等级，不危及生命但需医护人员注意或警惕的报警。 第一等级报警设置为连续的尖叫声报警 第二、三等级的报警为断续的、声音柔和的报警,报警的常见原因,呼吸机相关原因 模式、参数的设置 报警线的设置 呼吸机故障 管路相关原因 气管插管/气切套管堵塞、扭曲、贴壁 管路堵塞、断开 患者相关原因 烦躁、咳嗽 病情突然变化,处理步骤,识别报警信息及级别 分析可能原因 给予相应处理 切忌随手消除报警！,呼吸机报警处理的基本原则,务必保证患者基本的通气和氧合 简易呼吸器 纯氧吸入 尽量避免呼吸机相
16、关并发症的发生 呼吸机相关肺损伤 循环抑制,呼吸机报警上下限的设置！,常见呼吸机报警,压力报警 潮气量报警 呼吸频率报警 分钟通气量报警 窒息通气报警,高压报警原因,患者因素 气道阻力增加 气道痉挛、分泌物的潴留等 呼吸系统顺应性的降低 肺水肿、气胸、肺过度充气等 咳嗽、烦躁等原因造成的人机不协调,高压报警,人工气道因素 痰液堵塞 导管打折、扭曲 导管末端贴壁 气囊堵塞导管末端,呼吸机管路 扭曲、打折、受压 冷凝水的积聚,高压报警,操作者因素主要涉及机械通气参数的设置和调节 潮气量 压力 流速 导致人机对抗的其他参数,处理,（1）应立即清除呼吸道的血、痰等分泌物。严格无菌操作，加强气管切开护理，痰液粘稠者加强呼吸道湿化。呼吸机管道定期清洁消毒。缺氧严重者注意吸痰前后高浓度给氧。 (2)、呼吸机管道扭曲受压 因患者神志不清，烦躁不安易使呼吸机管道扭曲受压。应加强巡视，并对躁动者加约束带固定肢体，避免呼吸回路扭曲打折。 (3)、人机对抗对躁动、疼痛、不配合患者适当予以镇静剂。根据病人自主呼吸幅度、频率、血气分析结果等调整呼吸机模式，触发敏感度及呼吸参数，使人机同步。 (4)、呼吸机参数设置不当根据病人病情，设置合适的参数。,
