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1、现代泌尿外科 新进展,前言,现代泌尿外科专业是近几十年发展起来的新兴学科 由于各相关学科如医学遗传学、医学免疫学、分子生物学、基 因工程技术、影像科学、计算机技术及高分子生物材料科学等的高速发展，使泌尿外科学无论是基础研究还是临床诊疗都进入一个飞跃发展的时期，取得了许多突破性的进展,一、 微创泌尿外科进展,微创外科 (minimally invasive surgery，MSI)最初是用“原始腹腔镜”对腹腔内脏器进行观察，而如今近50的手术操作都已在微创技术下完成 近10年来腹腔镜在泌尿外科手术中得到广泛应用，其手术入路也从腹腔逐渐扩展到后腹腔，腹腔镜泌尿外科手术已涉及到泌尿外科手术的大多数领
2、域,在原始腹腔镜的基础上发展 手助腹腔镜 (handassisted laparoscopy HAL) 针式腔镜外科(needlescopic surgery) 手助式腹腔镜可使手术医生的“学习曲线”明显缩短，多中心研究也证实，即使直径7 cm的肾脏肿块也能够进行手助腹腔镜切除 针式腹腔镜是采用比普通腹腔镜更加精细的器械(一般指直径 2 mm及 2 mm 以下的观察镜和操作件)进行各种腔镜手术，可使手术创伤进一步减少，国外用针式腹腔镜已进行了肾囊肿去顶、肾上腺切除以及肾盂成形等手术尝试,腹腔镜的发展,随着图像技术、现代通信技术、虚拟现实技术不断发展，计算机多媒体技术、网络技术的广泛应用，更大大
3、拓宽了腹腔镜的应用领域，出现了机器人技术以及远程外科(telesurgery)，并在泌尿外科腹腔镜手术中得到应用,机器人技术 以及远程外科,一类是早期以 AESOP(automated endoscope system for optimal positioning)系统为代表的内镜操作机器人 一类是能够进行手术操作的主 从式机器人系统，包括宙斯机器人系 统 (zeus robot)和达芬奇机器人系 统 (da Vinci system) 现在应用机器人系统已能进行经皮肾穿刺、前列腺穿刺活检、前列腺癌放射性粒子置入、经尿道手术以及许多腹腔镜泌尿外科手术，包括肾盂成形、前列腺癌根治、膀胱根治性切
4、除以及新膀胱重建等,结合计算机多媒体技术机器人系 统,“伊索” 手术机器人,机器人“宙斯”做手术,达芬奇机器人,使用“伊索”机器人进行腹腔镜手术,外科机器人操作图示,1994年，美国马里兰州巴尔的摩的约翰斯霍普金斯医院的一个研究小组已率先开展远程泌尿外科方面的研究 真正意义上的远程手术是 1998年 7月 17日由巴尔的摩的外科专家操作远在 意大利 罗马的一个具有 3个活动自由度的机械臂 的机器人系统，成功进行的1例 经皮肾穿刺 术(PAKY) 迄今为止，泌尿外科专家们已经利用远程外科和机器人系统进行了包括腹腔镜肾盂成形等大量的远程手术 尝试,结合虚拟现实技术、网络技术远程外科,二、泌尿 生殖
5、系肿瘤 的诊 治进 展,1肾癌 免疫治疗 肾细胞癌对化疗和放疗均不敏感，因此术后的生物学治疗尤为重要 免疫治疗如进行 IL一2以及 INFa皮下注射，能使肿瘤缓解率明显提高，部分患者可以达到完全缓解 过继免疫治疗和抗血管形成药物治疗仍处于临床观察阶段,肾癌的基因治疗是当前研究的热点，但尚处在早期发展阶段在短时间内难有突破 消融术已广泛地用于肾癌的治疗，冷冻和热疗消融不仅用于晚期肾癌的减瘤手术，还可用于肾部分切除 靶向治疗：多吉美（索拉非尼）作用于阻断肿瘤细胞及肿瘤血管上的丝氨酸/苏氨酸激酶及受体酪氨酸激酶信号传导，主要应用于晚期及复发肾癌,基因、物理、靶向治疗,2膀胱肿瘤 瘤标 膀胱肿瘤是泌尿
6、生殖系统最常见的肿瘤肿瘤标记物作为一种无创性的肿瘤检测手段已经越来越受到关注 膀胱肿瘤相关抗原(bladder tum0r asso ciated antigen，BTAA)、NMP22、端粒酶 、Immunocyt等，其中NMP22, Immunocyt 有较高的敏感性和特异性，并超过BTAA和尿细胞学，可以用于膀胱癌的早期诊断。但目前尚不能完全代替膀胱镜检查和组织活检,膀胱肿瘤切除术后膀胱腔内灌注治疗是预防肿瘤复发的重要手段，除常用的化疗药外，人们发现联合BCG和干扰素或者 IL一2进行免疫灌注治疗能提高疗效 应用光动力学诊断(PDD)技术可检测出肉眼不易察觉的原位癌和微小肿瘤，使浅表膀胱
7、肿瘤诊断率明显提 高，手术切除肿瘤组织更加彻底，而且 5一氨基果糖酸膀胱灌注无明显光敏反应等副作用 研究中的第 2代灌注药物己基酯氨基果糖酸可使膀胱灌注药物保留时间大为缩短,膀胱腔内灌注治疗,光 动 力 设 备,对于治疗早期就无明显效果，肿瘤细胞分级较高的患者推荐施行根治性膀胱切除 根治性膀胱切除仍是膀胱肿瘤最有效的治疗手段，切除后各种可控贮尿囊的尿流改道术式，如正位可控膀胱、改良Indiana膀胱术等使患者的术后并发症显著降低，而且生活质量较以往得到明显改善,根治性膀胱切除,术后尿失禁及性功能问题 国外学者研究表明前列腺癌根治术后 的生存率优于单纯的化疗或激素治疗，但根治术后可能出现尿失禁，
8、并多伴有性功能丧失 术后尿失禁者行膀胱颈重建可改善控尿效果 耻骨后保留神经的根治术式对保存患者性能力及排尿功能方面具有良好效果 神经自体移植对恢复前列腺癌根治术后患者的性功能可能有一定效果,3前列腺肿瘤,腹腔镜前列腺癌根治手术也已经得到广泛开展。如欧洲泌尿外科专家已施行了1000多例腹腔镜前列腺癌根治手术，发现其手术时问、疗效和并发症与开放手术无明显差异 Gettman等还报道了应用 da Vinci机器人系统辅助 进行耻骨后前列腺癌根治手术的经验。认为它可以增加手术的精确性，减少术者的疲劳 进展期前列腺癌进行间歇性激素阻断治疗较持续性激素阻断，能够延缓肿瘤向雄激素非依赖性前列腺癌进 展,治疗
9、,三、泌尿系结石研究进展,结石成因 Umekawa等研究认为 ，单核细胞趋化蛋白 i(mcpI)介导的炎症反应是结石形成早期的关键步骤 Marengo等研究发现尿液中结石形成抑制蛋白减少及其受体下调参与了结石形成,ESWL、输尿管镜及经皮肾镜技术的逐渐成熟使结石的腔内微创治疗得到广泛的开展 肾内巨大鹿角形结石已能用“三 明治”疗法较好的解决 钬激光(2.1m)碎石效率已被泌尿外科医生认同 铒 ：YAG(2.9m)激光的碎石效果为钬激光的2倍以上 ，但目前尚无可用于泌尿系腔道的激光纤维,治疗技术,Williams等 l 研究发现通过螺旋 CT薄层及骨窗扫描，可以显示肾结石内部结构，帮助了解结石成
10、分及性质，使 ESWL治疗前即可对结石的致密性有一定了解，帮助医生选择适当的治疗方案 另外一种可自行分解的临时输尿管内支架也许 在不久的将来会取代目前广泛应用的双 “J”管,临床应用研究,四、排尿功能异常的治疗进展,1膀胱过度活动与急迫性尿失禁 目前治疗药物仍然以M胆碱能受体拮抗剂为主 由于制药工艺的提高，奥西布宁(oxybutynin)缓释剂已被 FDA证实，其疗效及不良反应均优于托特罗定 (tolterodine) 有着更高组织选择性的 solifenacin succinate(YM905)在研究中也显示了极好的治疗作用以及更少的不良反应,作用于排尿神经调控其他环节的许多药物在实验研究或
11、临床试验中也显示了良好的应用前景 肾上腺素能受体激动剂 a1一肾上腺素能受体拮抗剂 激肽类药物 ATP依赖性K通道激动剂 肉毒梭菌毒素,排尿神经调控,其他保守治疗 生物反馈治疗，安全经济，疗效好 骶神经刺激治疗能明显增加膀胱容量，减少排尿次数 磁刺激治疗能增加尿道闭合压和膀胱容量，较好的抑制膀胱过度 活动,2压力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI) SUI的微创治疗 SUI的治疗已经由传统的开放手术逐步过渡到目前的微创治疗，包括以下几种： 生物反馈能训练患者重新建立反射性盆底肌肉收缩，用于治疗轻中度 SUI 电刺激疗法能使尿道周围肌肉收缩，提高尿道闭合压
12、注射疗法是将 Teflon、胶原、自体脂肪、碳颗粒、微球体等注入尿道周围，将尿道拉长、变窄以控制尿液,TVT(tensionfree vaginal tape)悬 吊术是将附有倒钩的 Prolene网带无张力地植入在尿道的中段或者远段的下方，使患者的尿道得以支撑。该手术操作容易，近期效果确切，创伤小 ，甚至能在门诊局麻下完成 infast吊带术能使悬吊线固定更牢靠，悬4张力判断更精确，有效防止悬吊线拉脱、切割组织等现象的发生 人工尿道括约肌能用 于女性压力性尿失禁及各种原因引起的真性尿失禁 Dmochowski等应用高温射频在 60100温度水平使胶原组织变性，盆底组织重新塑形，膀胱颈抬高，以
13、控制尿液。该方法操作简单，创伤较小，且无需任何置入性材料，非常适合门诊患者的治疗 近年来肌源干细胞注射的动物实验为治疗带来了新的希望,3老龄男性的下尿路症状 定义 随着人类社会老龄化的问题不断显现，人们对老年男性下尿路症状的关 注程度也逐步提高 2000年国际咨询 委员会会议建 议，应规 范下尿路症状 、良性前列腺增生症和膀胱出口梗 阻的定义 良性前列腺增生症应仅仅用来描述该病的组织学特征,目前常用的治疗下尿路症状 的药物有 两类： 新型 a1一肾上腺素能受体拮抗剂，如 tamsulosin和 alfuzosin，能有效地缓解下尿路 的动力性梗 阻，其与同类药物比较疗效确切而副作用很少 5a还
14、原酶抑制剂 的代表非那雄胺已显示能减小较大前列腺(40 cm0)的体积，较好地缓解下尿路的机械 性梗 阻，但需服用 68周才能起效 这些不断出现的新药明显改善了老年男性的生活质量，并且减少了下尿路梗阻并发症的发生和手术几率,药物治疗,五、男科学进展,1、男性勃起功能障碍(erectile dysfunction，ED) ED检查 夜间阴茎勃起检查已经从简易的邮票试验发展到Rigiscan和 Viser检查 阴茎多普勒超声可进行阴茎血流图测定 神经系统检查可以测定阴茎感觉阈值、球海绵体反射阈值、阴茎海绵体肌电图、躯体感觉诱发 电位及括约肌肌电图等,随着有效口服药物的应 用，特别是磷酸二酯酶 (p
15、hosphodiesterase，PDE)5抑制剂西地那非(万爱可，sildenafil)的问世，使 ED 的药物治疗取得了巨大的进步 新的选择性 PDE一5抑制剂 tarda1afi1(希爱力，cia1is)已上市，与 sildenafil相比，其具有更长的半衰期(175 h)，而对血压几乎无任何影响 另一种选择性 PDE一5抑制剂 Vardenafil在临床随机双盲试验中证实对合并高脂血症、糖尿病及高血压的ED患者同样能改善勃起功能,药物治疗的突破,科学家正进行一种更有吸引力 的ED治疗 的研究即基因药物治疗，目前研究主要集中在一氧化氮合成途径、降钙素基因相关肽(CGRP)、脑源性神经营养
16、 因子、血管内皮生长因子(VEGF)以及K通道等几个环节。研究中的药物为ED的治疗展示了美好的前景 对于其他各种治疗均效果欠佳的病人，可采用新型材料制成的可膨胀性三件套 阴茎假体植入手术。具有效果可靠，且并发症发生率低的优点,其他,六、组织工程技术在泌尿外科领域中的研究进展,组织工程 学(tissue engineering)是在多学科交融渗透 的基础上发展起来的一门新型学科，首先由 Woher于1984年提 出 广义的组织 工程概念是 1987年美国国家科学基金会定义的。它是应用细胞生物学和工程学的原理，研究并开发修复和改善损伤组织和功能的生物替代物的一门科学。其核心是细胞、生物材料及组织工
17、程化组织的构建,泌尿系统组织器官因先天性畸型、炎症、外伤、肿瘤等造成的病损在临床上非常常见 在泌尿系统自身组织不足的情况下，就需要应用其它部位的组织来替代以进行修复重建 国内外的科学家对肾脏、输尿管、膀胱、尿道及男性外生殖器进行了大量组织工程的研究,主要包括生物支架材料和工程化组织器官替代两方面 如 Amie等在滤过纤维管内进行肾脏细胞培养，形成人工滤过系统、人 工肾小管、人工合成滤过和 肾小管联合 系统 研究显示该系统可降低实验动物血 中肌酐和尿素氮水平，合成 1，25(OH)2一维生素 D3，并分泌谷胱甘肽还原酶和促红细胞 生成素，说 明这些人工合成系统有滤过和 重吸收功能，并有一定的合成分泌作用 Atala等成功地将远端 肾小管、肾小球、近端 肾小管三种细胞分离培养，培养出肾小管、肾小球。这些都为全世界大量等待肾脏移植的患者带来了希望,
