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1、人工气道的建立与管理,李际强 广州中医药大学第二附属医院,主要内容,人工气道的概念 人工气道的建立方法 人工气道的管理,一、人工气道的概念,是指为保证气道通畅而在生理气道与空气或其他气源之间建立的有效连接。 通过建立人工气道可纠正患者的缺氧状态，改善通气功能，有效清除气道内分泌物，保护气道，进行机械通气治疗。,人工气道,是危重病抢救主要方法之一，也是临床医师必须掌握的重要技术之一。 紧急情况下，临床医师能否对病人的呼吸道情况作出快速、准确的判断，并给予正确的处理，常常直接关系着病人的危安。,人工气道的建立和维护-意义,保证肺的通气和氧合， 气道开放，气管保护 清除分泌物，防止肺部感染,人工气道
2、建立与管理的基本目的,气道问题导致早期死亡的原因,未意识到急需建立气道； 不会建立气道或技术不熟练； 未能识别气道放置错误； 已建立好的气道发生脱位； 未意识到急需改善通气； 胃内容物的误吸。,人工气道的主要内容,开放气道 口咽管、鼻咽管 喉罩 气管插管 气管切开,二、人工气道建立的方法,(一) 初级人工气道技术,徒手开放气道技术 咽通气道技术 喉罩通气技术,(1)去枕平卧 (2)清除气道异物 (3)各种开放气道的手法 仰头抬颏法 推举下颌法,1. 徒手开放气道技术,舌与会厌堵塞气道,仰头抬颏法,仰头抬颈法,推举下颌法 单纯托起下颌,2. 咽通气道技术,咽通气道：指将特殊管道插入咽部，使舌根前
3、移，达到解除呼吸道梗阻的目的。 按管道插入途径的不同分为： 鼻咽通气道-口咽管 口咽通气道-鼻咽管,口咽通气道,口咽通气管的作用,维持上呼吸道通畅(将舌根部及会厌提起) 用作牙垫 协助口咽部吸引,口咽通气道适应症,上呼吸道完全或不完全梗阻 癫痫发作或痉挛性抽搐者 呼吸道分泌物过多的肥胖者 无牙颌患者需面罩通气者 颈椎骨折或失稳者,缺点： 对咽喉刺激大，清醒难使用 长时间张口，口腔护理难度大 少数患者安装后与咽弯曲不吻合，出现通气不良,门齿至下颌角,选择合适的长度,口咽管开放气道不正常放置,太短,阻塞气道,进入食道,鼻咽通气道,适应症与禁忌症,适应症 张口困难、口腔创伤、下颌骨骨折 口腔感染、全
4、口义齿、无牙颌 昏迷及癫痫者 禁忌症 颅底骨折、脑脊液漏 鼻息肉、严重阻塞性鼻炎 出凝血障碍,3. 喉罩通气技术 （laryngeal mask airway，LMA）,喉罩的特点： 方便快速、置入便捷、盲插成功率高、对血流动力学影响小、并发症少，特别使用于插管不熟练者。,1991年美国麻醉医生协会（ASA）建议“当不能插管，不能通气时将LMA用于气道急救”。 在1993年，喉罩被ASA困难气道课题组收入困难气道处理操作指南。,ASA规则中LMA应用四个方面, 在清醒病人辅助气管插管； 在择期手术中作为一个确切的气道； 在麻醉病人辅助气管插管； 在急诊建立临时气道情况下辅助气管插管,可解决的临
5、床常见气道困难病例,1) 肢端肥大症； 2) 强直性脊柱炎； 3) 类风湿性关节炎； 4) 产科插管困难； 5) 硬纤支镜检查失败； 6) 下颌骨折； 7) 颞下颌关节疾病； 8) 张口受限（但不小于10mm）,9) 小颚； 10) 颈挛缩/颈椎强直； 11) 后纵韧带骨化； 12) 脊髓肿瘤； 13) 特雷彻科林综合征(下颌与面骨发育不全)； 14) 罗宾序列征（原发缺陷-早期下颌发育不良） 15) 颈部不稳。,喉罩的操作方法,（二）高级人工气道技术,食道-气管联合导管通气技术 各种类型的气管插管 气管切开 环甲膜穿刺,1. 食道-气管联合导管通气（ETC）,其特点是无论插入食道还是气管均能
6、建立人工气道，是一种专门为抢救危重患者而设计的插管器具。 操作简捷迅速，多在10秒钟内完成。,Advanced Airway Devices 高级气道设备,Esophageal-tracheal Combitube 食道-气管两腔管,A = esophageal obturator; ventilation into trachea through side openings = B C = tracheal tube; ventilation through open end if proximal end inserted in trachea D = pharyngeal cuff; i
7、nflated through catheter = E F = esophageal cuff; inflated through catheter = G H = teeth marker; blindly insert Combitube until marker is at level of teeth,Distal End,Proximal End,B,D,E,F,G,H,A,C,无论进入食道还是气管均可以进行通气， 广泛的应用于院前急救及困难插管。,2.气管插管(经口与经鼻),气管插管的适应证,呼吸衰竭如ARDS和重症肺炎； 气道保护昏迷、头颅创伤、有误吸危险及药物过量和中毒者；
8、气道梗阻痰液、创伤、喉头水肿、肿瘤和烧伤情况下维持气道开放； 血流动力学不稳定休克和心跳骤停等。,喉部解剖,经口气管插管,插管前准备,检查插管器具； 给患者球囊面罩通气，使血氧饱和度达90%以上。,A、气管导管: 男性多用8.08.5，女性多用7.58.0。 鼻腔插管多选用7.0 7.5,气管插管用具,B、麻醉喉镜（见图）或纤维光导支气管喉镜,C、其他插管用具,衔接管 导管芯 插管钳 牙垫 喷雾器 常用枪式喷雾器.,经口气管插管步骤,左手持喉镜沿病人右侧口角置入镜片，将舌体推向左侧后使镜片移至正中，见到悬雍垂； 镜片进入咽喉部并见到会厌； 弯镜片置入舌根与会厌交界外，使病人头向后仰再上提喉镜，
9、随之会厌翘起而显露声门； 将导管经声门裂插入气管内，塞入牙垫后退出喉镜，妥善固定导管和牙垫，接上呼吸机或球囊。,气管插管的深度,导管尖端在气管的中段，距离隆突4cm。 经口：距门齿(222)cm； 经鼻：(272cm)； 儿童：双唇( 12 + 年龄/2) cm。,纤维支气管镜引导下经口（鼻）气管插管,3.气管切开,传统气管切开 经皮气管切开,适应症,代替经口、鼻气管插管建立人工气道； 上气道梗阻等紧急情况下； 一般在气管插管后10-16天时，一旦确定要长时间保留人工气道，就应行气管切开； 困难气管插管者。,经皮气管切开的优点,创伤小，操作迅速。 感染少。 手术切口美观。 急诊医护人员可控制整
10、个过程,导丝扩张钳技术,所用器械为一次性Portex成套器械 手术刀片 穿刺套管针 注射器 导丝 扩张器 特制的尖端带孔的气管扩张钳 气管套管,手术所需器械,操作视频,4.环甲膜切开术,是抢救生命的创伤性操作，无论在入院前、急诊室、病房或手术室均可能进行，它是“无法通气，无法插管”的最快选择。 但对于小于12岁的儿童，由于术后声门狭窄发生率较高，环甲膜切开应列为相对禁忌。,操作方法,针式环甲膜切开术：头后仰位，肩可垫高，确认环甲膜后，向尾端刺入一16号针头，有气体喷出或回抽有气体，以喷射气体吹入维持临时通气。此属微创手术。 外科环甲膜切开术：使用手术刀通过环甲膜作一“十”字形切口，然后插入一气
11、管导管。,三、人工气道的管理,导管的固定 气囊的管理 分泌物吸引 气道的湿化 人工气道梗阻的处理 气管插管的护理,1.导管的固定,胶布固定法 布带固定法 特殊装置固定法,2.气囊管理,气囊压力应小于18.5mmHg 测定最小封闭压,3.分泌物吸引,吸痰前必须预充氧，100%氧气吸2-3分钟 吸痰管的选用：根据气管导管的内径大小选用吸痰管，其外径不超过气管导管内径的1/2 。 吸痰时间：以往常规2吸痰1次。现主张采用非定时即适时吸痰技术可以减少定时吸痰的并发症，如粘膜损伤、气管痉挛等，减轻患者的痛苦 。,吸痰护理注意事项,吸痰时动作要轻柔、迅速，边旋转边吸引，痰液多时忌长时间吸引。每次吸痰时间不
12、超过15s，吸引负压以不超过50mmHg为宜。 注意无菌技术操作及吸痰物品的消毒。 先气道内吸痰，再口腔内吸痰。,清除气囊上滞留物的方法,使患者取头低脚高位或平卧位； 充分吸引管内、口鼻腔内分泌物； 简易呼吸器与气管插管相接，吸气未呼气初用力挤压呼吸器； 同时助手放气囊； 充气囊； 再次吸引口鼻腔内分泌物反复操作2-3次，吸净气囊上的分泌物。,痰液粘稠度的判别标准,I度(稀痰)：痰如米汤或白色泡沬样，吸痰后玻璃接头内壁上无痰液滞留。 II度(中度粘痰)：痰的外观较I度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留，但易被水冲洗干净。 III度(重度粘痰)：痰的外观明显粘稠，常见黄色，吸痰管常因负压过
13、大而塌陷，玻璃接头内壁上滞留大量痰液，且不易用水冲净。,4.气道湿化,湿化方法：雾化吸入加湿 、人工鼻、气道内滴注加湿等。 湿化液的选用：现主张应用蒸馏水或0.46%盐水 。 湿化液量：成人每天200250l。痰液粘稠度和吸引是否通畅是衡量湿化的可靠指标 。,判断湿化效果标准,湿化满意：分泌物较稀薄，可顺利通过吸引管，没有结痂，病人安静，呼吸道通畅。 湿化不足：分泌物粘稠，吸引困难，可有突然的呼吸困难，紫绀加重。 湿化过度：分泌物稀薄，咳嗽频繁，需要不断吸引，病人烦躁不安，紫绀加重。,5.气管插管的护理,固定气管插管，防止脱出或过深； 做好气囊管理工作； 记录插管外露长度； 观察有无漏气现象； 做好口腔护理； 气囊放气或拔管前，需清除气囊上滞留物。,6. 人工气道梗阻的原因与处理,梗阻原因：导管扭曲、痰栓或异物阻塞、导管陷闭、气囊嵌顿导管远端开口、导管远端开口附壁。 处理： (1)插入吸痰管试探，或支气管镜检查； (2)抽空气囊； (3)尝试调整导管位置； (4)当病人明显缺氧时，应立即拔管，实施面罩通气，重新建立人工气道。,谢谢！,
