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1、早产儿 的临床问题与管理,陈超,复旦大学儿科医院 新生儿科,1953年创立，已50多年 创始人金汉珍教授,金汉珍 教授,我国新生儿专业的主要创始人之一 中华围产学会首届副主任委员 全国新生儿学组首任组长 上海新生儿学组首任组长,新生儿科,床 位：开放床位 100 张 病 区：NICU、早产儿、足月儿 人 员：医师 21 人，护士 34 人 学 科：国家重点学科，211重点学科 博导 3 名，在读研究生 20多 名 进 修：专业进修 15 名/年，短期参观 30 名/年,转运暖箱：转运危重新生儿,早产儿概念,早产儿概念发生重大变化 胎龄、出生体重范围扩大 胎 龄：37 w，28w，24w 出生体
2、重：2500g，1500g 1000g，500g,基本概念,1、极低出生体重儿 (VLBW) Very Low Birth Weigh 出生体重 1500 g,基本概念,2、超低出生体重儿 (ELBW) Extremely Low Birth Weigh 出生体重 1000克 3、超未成熟儿，极早早产儿 (EPI) Extremely Premature Infant 胎龄 28 周,手掌Baby,手掌Baby,发生率,国外：10-15% 国内：5-10% 早产儿死亡率占围产儿死亡的51.8%,ELBW：发展,1、70年代以前 死亡率90100%，围产儿死亡不包括 2、70 80 年代 呼吸管
3、理技术提高，存活增多 3、90年代 发达国家，死亡率 20 30 %,意 义,1、VLBW多数是“珍贵儿” 2、许多VLBW母亲是高龄、患病 迫切要求得到一个孩子 3、提高VLBW的存活率和生存质量 具有重要的临床意义,小早产儿的问题,1、非常不成熟，不适应宫外生活 2、发生一系列病理生理变化 3、一些“小问题”足以危及生命 4、对病理生理变化的认识不足 5、必须了解易发生的临床问题,一、产前产时问题,产前问题,1、要详细询问病史，了解早产原因 母亲疾病？产前感染？ 胎儿因素？意外因素？ 2、要严密观察，了解胎儿状况 胎心变化，肺成熟度,产前问题,3、预防NRDS 激素的使用 激素的不良反应
4、木舒坦的使用,产时问题,出生时的处理 1、窒息复苏 早产儿窒息缺氧的危害 及时复苏,二、早期处理,一、体温调节与保暖,产热少：基础代谢率低、肌肉活动少 加上棕色 脂肪组织过少，产热不足 散热多：体表面积大、皮下脂肪少 体温调节功能差： 易发生低体温，导致寒冷损伤 发生硬肿症、肺出血,在分娩室的复苏抢救在保温条件下，体温大约每5分钟下降1。 将分娩室或手术室的温度升高，必须特别注意用温暖的柔软毛巾将新生儿体表的水分迅速轻巧地吸干。一旦低体温复升过慢，立即会因低体温促使末梢血管收缩引起酸中毒加剧，而导致肺血管痉挛并进入恶性循环。,从上面照片可见，在新生儿转运过程中，先要将皮肤表面吸干，之后用一保暖
5、物将新生儿包裹起来。为确保孩子体温不往外丢失，体温不至于很快下降，可用锡箔纸将孩子包裹起来，同时，须保持孩子的呼吸系统通畅。以上三张照片显示了将孩子从产房转运至新生儿急救中心的过程。以及，我们怎样可以在转运的过程中不引起孩子体温降低。,一、体温调节与保暖,1、产房温度2628oC，湿度70% 2、出生后迅速将全身擦干，放在预热棉 毯中，不让患儿裸露，预热暖箱 3、暖箱温度根据体重不同在3335oC 4、各种操作尽量在暖箱中进行 5、注意四肢和头部的保暖,一、体温调节与保暖,不同出生体重新生儿的适中温度 出生体重 35oC 34oC 33oC 32oC （kg） 1.0 10天 10天 3周 5
6、周 1.5 10天 10天 4周 2.0 2天 2天 3周 2.5 2天 2天,一、体温调节与保暖,ELBW的暖箱温度和湿度 日龄 1-10 11-20 21-30 30 温度 35oC 34oC 33oC 32oC 湿度 100% 90% 80% 70%,暖箱内的高温、高湿状态很容易引起细菌孳生， 特别是通过水分传播的铜绿假单胞菌(绿脓杆菌)感染很容易发生，对于处于存活界限临界状态的极低出生体重儿来说很多是由于皮肤严重感染而致死，因而通常在其出生后3-7天宜停止这种雾化加湿疗法。,二、呼吸问题与呼吸管理,1、肺发育未成熟 2、呼吸窘迫综合征（NRDS） 3、呼吸暂停 4、感染性肺炎 5、肺出
7、血,二、呼吸问题与呼吸管理,（一）新生儿呼吸窘迫综合症 1、CPAP 对轻症或早期RDS可先用CPAP 压力以 4 5 cmH2O为宜 及时使用CPAP可减少机械通气的使用,CPAP,1、概念 持续气道正压呼吸（CPAP） 保持呼气末肺泡正压 防止肺泡萎陷,CPAP,1、应用指征 （1）呼吸困难、呻吟、吸凹 （2）胸片显示两肺透亮度降低,四、NRDS治疗,水封瓶CPAP,四、NRDS治疗,专用CPAP仪,四、NRDS治疗,鼻塞CPAP,呼吸问题与呼吸管理,2、肺表面活性物质（PS）治疗 （1）PS 药品：天然PS疗效比人工合成PS好 （2）给药时间：早期给药 （3）剂 量：每次100mg/kg
8、左右 （4）给药次数：如FiO20.5或MAP8 cmH2O， 应重复给药，间隔时间约10-12小时,呼吸问题与呼吸管理,（5）给药方法 用PS前先给患儿吸痰，清理呼吸道 将PS经气管插管注入肺内 分仰卧位、左、右侧位均等注入 应缓慢给药，以避免发生颅内出血等不良反应,呼吸问题与呼吸管理,3、机械通气 用CPAP后病情加重， 改用机械通气 给PS治疗者，PEEP 不宜太高，3-4cmH2O 必要时使用高频通气,呼吸问题与呼吸管理,4、合并症治疗 合并症成为RDS主要死因 感染、颅内出血、肺出血、PDA、 BPD、 肺动脉高压等，须加强防治,呼吸问题与呼吸管理,（二）新生儿呼吸暂停 1、监护：严
9、密观察监护:仪器监护、医护观察, R、Ht GA35w,生后第一周 2、刺激呼吸 托背、弹足底，出现青紫需气囊给氧,呼吸问题与呼吸管理,3、药物治疗 氨茶碱：负荷量46mg/kg，维持量,每次 2 mg/kg 半衰期短，需多次给药 监测血浓度，保持在 5 15 ug/ml 不良反应：烦躁、心动过速、惊厥、喂养不耐受、胃肠道出血 高血糖 多尿,呼吸问题与呼吸管理,枸橼酸咖啡因： 优 点：半衰期较长，脂溶性高，透过血脑屏障快 负荷量：20mg/kg（相当于咖啡因10mg/kg） 维持量：5mg/kg，每天1次，静脉滴注 血浓度：维持在1020ug/ml 纳络酮： 剂量0.1mg/kg， ivgtt
10、，必要时4-6小时再用,呼吸问题与呼吸管理,4、CPAP 频发的阻塞性或混合性呼吸暂停， 用鼻塞CPAP，压力3cmH2O 5、机械通气 呼吸暂停仍频繁发生者需用机械通气 呼吸机参数一般不需要很高,呼吸问题与呼吸管理,6、原发病治疗 继发性呼吸暂停者，应积极治疗原发病 同时应纠正酸中毒、低血糖、低血钠 维持正常体温,呼吸问题与呼吸管理,（三）新生儿肺出血 重在预防，积极治疗原发病 维持酸碱平衡、改善循环功能 控制液体量、保持体温正常 小剂量肝素预防或治疗， 每次20-40单位/kg，皮下注射，q8-12h,呼吸问题与呼吸管理,一旦发生肺出血，立即予气管插管行正压机械通气，呼气末正压（PEEP）
11、5 7 cmH2O) 对严重广泛肺出血，病情好转后呼吸机参数 调整不能操之过急,三、心血管问题,1、动脉导管开放 2、肺动脉高压 3、心功能不全,心血管问题,一、动脉导管开放（PDA） 1、消炎痛 0.2mg/kg q1224h 静脉滴注或拴剂灌肠 副作用有肾功能损害、尿量减少、出血倾向、 血钠降低、血钾升高，停药后可恢复,心血管问题,2、布洛芬：首剂10mg/kg，第2、3剂每次 5mg/kg， 分别在首剂后24和48小时各给一次，静脉滴注 布洛芬对肾脏的副作用较消炎痛少 3、手术结扎：若药物不能关闭动脉导管，并严重 影响心肺功能时， 应手术结扎,心血管问题,二、心功能不全 心肌收缩力较差，
12、易发生心功能不全 症状：肺水肿、呼吸困难、病情加重 治疗：保护心肌，限制液体量 多巴胺，多巴芬丁胺,心血管问题,三、肺动脉高压 1、积极治疗原发病 2、正确使用机械通气，及时纠正酸中毒 3、改善循环功能 4、吸入一氧化氮（NO）：注意不良反应,四、糖代谢紊乱,（一）低血糖症 1、血糖监测：每天3-4次，直到血糖稳定 2、早期喂养： 对可能发生低血糖症者 生后1小时即开始喂10%葡萄糖 生后23小时开始喂奶,四、糖代谢紊乱,3、静脉滴注葡萄糖： 血糖12mg/kg.分 可加用氢化可的松 5、病因治疗：对反复发生或顽固性低血糖症,四、糖代谢紊乱,（二）高血糖症 1、主要病因：静脉给葡萄糖浓度过高、
13、速度过快； 应激性高血糖症；药物性高血糖症病 3、临床问题：尿糖和渗透性利尿，甚至脱水，烦躁 严重高渗血症导致颅内出血，引起呼吸暂停,四、糖代谢紊乱,防治： 1、监测血糖：出生数天要监测血糖，根据血糖水平调整葡萄糖输注量和速度 2、控制葡萄糖滴入速度：稀释药物用5%葡萄糖 3、胰岛素：如血糖持续15 mmol/L(270mg/dl)可应用胰岛素，皮下注射正规胰岛素0.1-0.2u/kg，每6-12小时1次，并密切随访血糖，防止发生低血糖症,五、早产儿脑损伤,1、颅内出血 2、脑白质损伤（PVL） 3、其他,早产儿脑损伤,（一）颅内出血 1、影像学检查 对BW1700 克者在生后3天床旁做头颅B
14、超 并在 30 天随访1次 必要时行头颅CT检查,早产儿脑损伤,2、防治 （1）维持血压稳定和血气正常 （2）避免液体输入过多过快、渗透压过高 （3）减少操作和移动、保持安静 （4）生后常规用 VitK1 1 mg 静脉滴注，给1次,早产儿脑损伤,（二）脑室周围白质软化（PVL） 1、病史：与早产、缺氧缺血、机械通气、 低 PaCO2、低血压、感染等因素有关 2、后果：严重者发生脑瘫 3、影像学检查：床旁做头颅B超检查 必要时行头颅CT或MR检查,足月儿:脑灰质 早产儿:脑白质,少突胶质细胞 星型胶质细胞 小胶质细胞,早产儿脑损伤,4、防治 （1）尚无有效的治疗方法，重在预防 （2）应定期随访
15、头颅B超和神经行为测定 （3）强调早期开始康复治疗，减少后遗症,五、早产儿黄疸,早产儿不提“生理性黄疸” 应根据不同胎龄和出生体重、不同日龄 所达到的总胆红素值， 决定治疗方法，选择光疗或换血疗法,表 不同出生体重早产儿黄疸干预推荐标准,出生 24h 48h 72h 出生体重 光疗 换血 光疗 换血 光疗 换血 1000g 15 57 57 79 7 910 10001500g 16 59 69 813 9 1115 15002000g 16 510 610 1015 1012 1517 20002500g 17511 712 1217 1214 1618,三、稳定期的处理,一、水电解质平衡问题,1、液体摄入量 早产儿出生第一天液体需要量 出生体重（kg） 液体需要量（ml/kg.d） 1.5 50 - 60 1.0 - 1.5 60 - 70 0.75 -1.0 80 - 100,
