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1、1,中国医院改革的方向 人本位医疗,从根本上改善 疗效、安全、效益、和医患关系张中南：品智医院管理研究咨询中心 研究员,2,医疗现状： 医疗规模和医患纠纷不断增加,病人需求： 快点治好病 千万别出事 少花冤枉钱 把我当人待,医疗现状： 治疗效果较差 医疗并发症多 大量过度治疗 服务态度糟糕,医疗总量快速拉升 医疗品质 WHO 144位 医改的主因,3,现行医疗性质及其形成原因,病本位： 关注：疾病治疗 忽视：全身变化、心理感受、功能恢复、寿命延长 护理 、康复、服务缺失历史- 西医进入 文化- 人性需求 经济- 计划经济,利本位： 关注赢利 忽视：生命 过度治疗、必要诊断治疗缺失计划进入市场
2、医保覆盖小 价格不能提高 财政补贴减少 以药补医,4,新医改政策和医院面临的问题,扩大医保范围 加大对部分医院的财政补贴 提高医疗服务收费价格 取消以药补医,如何解决 治疗效果较差？ 医疗并发症多？ 大量过度治疗？ 服务态度糟糕？ 医院发展？ 提高医务人员的合法收入？,5,答案,人本位医疗 取代 病本位和利本位医疗,6,人本位医疗课程表,定义和来源 内容 价格、价值、效果 三种医疗的比较 实施步骤和方法 常见问题和解决方案,7,医疗定义,个体-挽救生命、治愈疾病、延长寿命、提高生存质量从而使个人效用最大化的医学服务或措施,8,在治疗疾病的过程中高度关注病人，减少不确定性；尽量满足和缓解疾病和治
3、疗过程给病人在情感、心理、功能等方面带来的个性化的需求和改变,反映了医疗的内在规律 来自医疗的特性,人本位医疗 概念,9,医疗特性-不确定性,治疗的双向性 病人的感受性 个体的差异性 经验的局限性 疾病的多变性,10,医疗特性 治疗的双向性,好转痊愈作用 风险副作用： 任何对病人的医疗行为都有潜在副作用或风险 对病人无好转痊愈作用的医疗行为会带来风险副作用,鱼肝油致残 输液反应 用错药物 滥用抗生素 卧床并发症,11,医疗特性 个体的差异性,诊治规范-大样本病例-医生的经验 病例数量与正确率成正比 70亿人中不存在两个完全一样的人 样本或经验病例数永远70亿 正确有效率 100% (阿斯匹林）
4、,12,医疗特性 经验的局限性,诊疗不能只靠理论或逻辑推导 1+1经常不等于2(脚气） 几十天后登月时间 一分钟后的血压脉搏 经验科学-循证 依靠证据 参考理论,骨折愈合（例） 教科书：一般3个月 判断治疗：一般vs个别 证据： 局部压痛 纵轴叩击痛 X线影像,13,医疗特性 病人的感受性,病人对医院和医护人员的信任和满意度主要来自 就医的感受 而不是 对技术的分析和判断,痛苦 疾病、诊治* 恢复速度* 功能 生活、工作、社会* 尊重、方便、温馨,14,医疗特性 疾病的多变性,流感 手术后 任何时间出现危险 每时每刻如履薄冰,15,医疗特性 不确定性-医疗风险的来源,治疗的双向性 病人的感受性
5、 个体的差异性 经验的局限性 疾病的多变性 生命不可重复-不能起死回生、终身残疾 要求：小于百万分之一 （0.000001）%！,16,安 全,继发伤病,观察诊断,治疗处置,效果 感受,原发伤病,好转,恶化,好转,恶化,功能减退,痛苦焦虑,医疗实践路线图,17,减少不确定性,高度关注病人 人本位医疗,18,人本位医疗内容,依靠证据的诊断 身心伤害最小化的准确治疗 确保医疗安全的整体护理 实现安全和疗效最大化的康复 以病人的感受为主导的服务,19,内容 诊断,定义 由医生等专业人员根据病症、病史（包括家庭病史）、或医疗测试结果等证据对人体生理或精神疾病及其病理原因所作的判断。,证据： 真实-病人
6、在睡觉 全面-左胸前区痛 及时-脑血栓早期 动态-食欲增加 量化-体温度数、褥疮面积,20,内容 依靠证据的诊断,必要的检查不能少 密切及时监护病人 注意病人的表情,21,内容依靠证据的诊断 必要的检查不能少,缺乏必要的检查 病人不愿意做 节省费用和工作量 必要检查缺乏-证据不足-诊断错误-治疗无效或病情加重-费用和痛苦增加-输液 充分告之病人和家属,22,内容依靠证据的诊断 密切监护病人-全面及时动态,护士在呼叫后30秒内到达 每个病区配备监护仪 大手术后ICU监护两昼夜 小手术后连续心电监护4小时 有可疑重症表现时立即连续心电监护 整体护理,23,内容依靠证据的诊断 注意病人的表情-全面及
7、时,身心状态综合表现 诊断的最早证据 愉快-身体精神良好 痛苦-身体和/或精神有问题 萎靡-身体和/或精神有严重问题,24,内容依靠证据的诊断 表情评分-量化动态,25,内容依靠证据的诊断 社会和经济效益,社会效益： 误诊率低-治愈率高-满意度高 并发症低-费用和成本低 痛苦少-并发症低、满意度高 恢复快-费用和成本低、满意度高 满意度高-病人数量增加,经济效益： 病人数量增加-总收入高 并发症低、恢复快-成本低 成本低、总收入高+药费减少、监护费增加-利润高,26,内容依靠证据的诊断 直接经济效益 例：连续心电监护,某儿科每床每天 无监护：总费用150元；其中：药120元；毛利50元； 监护
8、：650元、其中：药50元、监护和治疗560元/天、毛利600元 每天人均费用增加500元-药费下降+毛利增加550元+治愈率高+并发症少、病人数增加 每月毛利增加： 660000元=550元/天/床x30天x40床,某院骨科患者监护每人： 每小时 12元 =特护3元+氧气2元+心电7元 每天毛利增加 288元 = 12元/小时x24小时 每月全科毛利增加20000元=12元/小时/人x30人x48小时+12元/小时/人x50人x4小时,27,内容 身心伤害最小化的准确治疗,选择最佳治疗方案 不该用的药不开 全力快速减轻痛苦 不同身份地位的病人一视同仁 高素质医生,28,内容身心伤害最小化的准
9、确治疗 选择最佳治疗方案 效果最大、副作用最小,2个表现：3种方案 3个表现：7种方案 4个表现：15种方案 5个表现：30种方案,感冒表现：失眠、发烧、呕吐、腹泻、鼻塞、水电解质平衡紊乱等几十种可能表现。 个体差异：年龄、性别、健康状况 病情：时间、程度、过程 治疗方法：剂量、时间、种类 上百、千、万种组合 每个病人都有多种可能治疗方案 诊治规范不是具体治疗方案 每个病人的诊治-创造性的过程,29,内容身心伤害最小化的准确治疗 不该用的药不开,“是药三分毒” 抗菌素： 耐药性-疗效、安全、费用-超级细菌 二重感染-并发症 中美人工膝关节置换： 药比：35% vs 10% 感染率：3% vs
10、0.5% 预防感染： 管理+操作人本位医疗*+药物,30,内容身心伤害最小化的准确治疗 全力快速减少痛苦,“生病手术那有不痛的,忍着吧!” 手术后伤口疼痛* 精神痛苦 心率快，食欲差-并发症* 15分钟内镇痛 鼓励病人疼痛时立即告诉医护人员 早期用药和监护-预防减少镇痛并发症,31,内容身心伤害最小化的准确治疗 亿万富翁或穷人、部长或平民、好人或坏人：一视同仁,人在身体疾病上无贵贱之分 疾病诊治上完全一样 让不同的人都满意 案例:世界首富/中国首富,32,内容身心伤害最小化的准确治疗 高素质医生,经验- 资历 教育- 学历 认真负责- 关注 关心和蔼- 病人感受 同情诚信- 医德 行为心理-
11、观察取证 法律- 自保 伦理- 危机处理 人际沟通- 交流 社会- 理解,John N. Insall，MD （1930-2000）-现代人工膝关节之父,33,内容身心伤害最小化的准确治疗 社会和经济效益,社会效益： 治愈率高-满意度高 并发症低-费用和成本低 痛苦少-并发症低、满意度高 恢复快-费用和成本低、满意度高 满意度高-病人数量增加,经济效益： 病人数量增加-总收入高 并发症低、恢复快-成本低 成本低、总收入高-利润高,34,内容 确保医疗安全的整体护理,定义 现状 组成 生活护理 治疗处置 心理护理 病人教育 效益,生活护理内容和道德评价 生活护理作用1-心理护理 生活护理作用2-
12、护理诊断 生活护理要求-高度专业化,35,定义和概念 护理,Nursing： 照顾 保护,发展史： 1800后产生 1910年后外国传教士引入中国 普通生活照顾和执行医嘱 专业化生活照顾、治疗处置、心理护理、健康教育、护理诊断,36,内容现状 现在护理状况,陪护家属或护工-病人反应的一线观察、判断、处理者 护士主要实施治疗处置和晚期观察-中国特色？ 缺乏生活护理、心理护理、早期观察 专业化低、失误多 No Nursing !,37,定义和概念 定义,ANA-1980 判断和处理 人类对自身存在的或潜在的健康问题的反应 低血色素反应 应激性溃疡反应 绝望反应 强调行为过程,整体护理-Holist
13、ic Care 人的整体性、系统性（全人照顾） 人在不同时期有不同的需求（个体性、特殊性） 人的社会性，考虑到家庭和社会（服务对象的系统性） 强调内容范围,38,内容确保医疗安全的整体护理定义 人本位护理,在治疗疾病的过程中高度关注病人，观察判断处理疾病反应；尽量满足和缓解疾病和治疗过程给病人在情感、心理、功能等整体方面带来的个性化的需求和改变 过程、行为、范围、内容,39,组成,观察诊断 生活护理 治疗处置 心理护理 病人教育,40,内容确保医疗安全的整体护理 生活护理内容和道德评价,洗头，洗脚，擦身 剪指甲 喂饭，喂水 大小便 翻身，扣背 能做-鼓励自做-身心快速康复 不能做-护士做 帮助
14、vs伺候 善事vs奢侈,41,内容确保医疗安全的整体护理 生活护理的作用1-心理护理,定义-缓解疾病引发的焦虑、紧张、恐惧心情 病人感觉舒适、方便 增加对医护的信任和依赖,42,内容确保医疗安全的整体护理 生活护理的作用2-护理诊断,洗脚-肿胀-深静脉血拴早期 擦身-出血点-过敏性紫癜早期 表情食欲差-胃痛-应激性溃疡早期,43,内容确保医疗安全的整体护理 护理诊断,目的： 早期、及时、动态、全面地采集证据、发现问题 定义： 判断病人精神、表情、食欲、睡眠、功能、身体外观等反应,途径： 治疗处置 病人教育 生活护理 心理护理 作用意义： 发现医疗误差 预防并发症 医疗安全的基本保障,44,内容
15、确保医疗安全的整体护理 生活护理要求- 高度专业化医疗知识,程度判断： 因人而异-疼痛敏感度 因病而异-膝关节手术与髋关节手术 因时而异-当天、第四天、两周、三周,确保安全： 全面掌握疾病 熟悉操作常规 髋关节置换术后脱位 面部拉皮整容手术死亡,45,内容确保医疗安全的整体护理 治疗处置,内容： 注射 输液 服药 测血压、脉搏、体温、呼吸 吸氧 吸痰 其它,护理诊断：观察病人反应 心理护理： 转移注意力 有效沟通交流 危机处理优先顺序：安全治疗处置服务,46,内容确保医疗安全的整体护理 病人教育,时间： 住院前 住院后 治疗手术前 治疗手术后 出院前,要求： 全面 个性化 释疑 确认 报告未解
16、问题 了解身体、心理、社会反应-护理诊断 语言通俗 自然 亲和,47,内容确保医疗安全的整体护理 心理护理,定义： 缓解疾病引发的焦虑、紧张、恐惧等情绪 途径: 生活护理 治疗处置 病人教育,要求: 和蔼-表情 耐心-重复不烦 关心-嘘寒问暖 全力帮助-可能方法 转移注意力 目标： 不同性格、性别、年龄、疾病、地位、文化、宗教的人都满意,48,内容确保医疗安全的整体护理效益 社会和经济效益,社会效益： 并发症明显降低-费用和成本低 痛苦少-并发症低、满意度高 恢复快-费用和成本低、满意度高 满意度明显提高-病人数量增加 人本位护理效益-3个月 专家效益-2年以上,经济效益： 总收入高-病人数量增加 成本低-并发症低、恢复快 利润高-成本低、总收入高,
