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1、心脏瓣膜病及缺血性 心脏病,郑州大学一附院心脏外科 刘 超,心脏瓣膜解剖,心脏分两部分 心脏瓣膜允许血流单向流动 两组瓣膜,心脏瓣膜解剖,动脉和心室之间的连接为肺动脉瓣和主动脉瓣,心脏解剖,一、二尖瓣狭窄(MS),风湿性心脏病（Rheumatic valve disease）是由链球菌感染引起的变态反应，并侵犯心脏瓣膜 风湿热是导致后天性二尖瓣狭窄（Mitral stenosis）的唯一已知病因,二尖瓣狭窄的病理改变,早期瓣膜水肿、渗出、交界粘连， 瓣膜纤维性增厚、钙化，腱索、乳头肌融合和缩短 分三型：隔膜型、漏斗型、隔膜漏斗型,二尖瓣病理生理,正常瓣口面积46cm2，瓣口面积2.5cm2，有
2、体征无症状，,病理生理,病理生理 轻度2.5cm2 中度1.5cm2 重度5.0cm,舒张7.0cm或射血分数0.55 出现症状 房颤 静息状态下出现肺动脉高压,手术方式,二尖瓣成形术 二尖瓣置换手术,三、主动脉瓣狭窄(AS),病因 风湿性：风湿性瓣膜炎使瓣叶和接合处发生粘连融合导致开放受限，常合并AI及二尖瓣病变 先天性畸形：其中二叶瓣 老年退行性变,主动脉瓣口面积3.0cm2 ,压差55mm,舒张末径80mm应手术 手术方式主动脉瓣置换,冠状动脉粥样硬化性心脏病 coronary heart disease CHD,概念： 是冠状动脉粥样硬化致血管狭窄,引起心肌缺血产生,病 因,高脂血症
3、高血压 吸烟 糖尿病,病理生理,横截面积减少75%,相当于直径减少50%冠状动脉血供处于临界状态 劳力、情绪激动、寒冷、饱餐或其他诱因增加心肌氧需时引起症状,病理生理,粥样硬化斑块破裂和急性冠脉血栓形成后，可导致心肌梗塞1小时内恢复灌注可保证部分心肌恢复功能 梗塞2小时后心肌坏死并发室壁瘤、室间隔穿孔、心衰等,临床表现,主要症状为心绞痛 胸骨后压榨性或紧缩性疼痛，向左肩或左臂放射，每次35分钟，常有明显的诱因 心梗时疼痛剧烈、时间延长伴大汗、濒死感,是由于冠脉循环改变引起的冠状血流和心肌需求之间不平衡而导致的心肌损害 临床常用治疗方法有三：药物、介入、手术,冠心病,冠心病的外科治疗,冠状动脉搭
4、桥手术,右冠状动脉,圆锥支（C） 窦房结支（SN） 右房支（RA） 右室支（RV） 锐缘支（AM） 房室结支 （AVN） 后降支（PD） 左室侧支(LVB),左冠状动脉,前降支（LAD）左圆锥支（LC）室间隔支 （S）对角支（D）,回旋支（LCX）钝缘支（OM）左房回旋支（LA）房室间支(AVB),左主干（LMCA）,病理学特点,主要侵犯冠状动脉主干及其近段分支，LAD CX RA,一、临 床 表 现,1）心绞痛 2）不稳定性心绞痛 3）心肌梗塞 4）心衰 5）心律失常 6）猝死,二、实验室和影像学资料,1）血清心肌酶谱 2）心电图 3）心脏超声和血管内超声 4）冠状动脉和左室造影 5）放射性
5、核素检查,冠 脉 造 影,左主干病变（RAO30),LAD近段重度狭窄（LAO82Cau10）,冠脉搭桥手术技术,一、桥血管材料,隐静脉,大隐静脉优缺点,易于吻合 口径较大 足够长度 取材方便,通畅率较ITA低 原因：内皮损伤桥纤维性狭窄其属支结扎线吻合口血栓形成桥瘤样扩张等,优点,缺点,内乳动脉(ITA/IMA),胃网膜右动脉,优点 缺点,动脉-动脉吻合 减少吻合口 适有胸骨感染倾向者 适用主动脉病变严重者,需进腹游离 胃部手术史者不宜 腹部手术可能损伤 行程较长,桡动脉,腹壁下动脉,二、手术要求,1、完全再血管化，对所有管腔狭窄超过50%-70%的主要冠状动脉作旁路手术 2、防治心肌梗死,手术技巧,端侧吻合,手术技巧,侧侧吻合,手术技巧,序贯吻合,手术技巧,“Y”或“T” 型吻合,手术技巧,内膜剥脱术,三、标准CABG手术过程,准备手术,锯开胸骨,游离大隐静脉,游离ITA,建立CPB,后降支吻合完成,钝缘支吻合完成,对角支吻合完成,切开LAD,ITA吻合完成,心脏复跳，并行循环,钳夹主动脉侧壁,近端吻合完成，脱离CPB,图示搭桥路径,谢 谢!,
