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1、伤口分类、评估及记录,什么是伤口,伤口就是因物理、机械或热力等外界因素造成人体活组织的缺损或破坏。 有时由于医疗意外或生理异常也可导致上述现象。,了解皮肤,人体最大的器官。 占体重的16%，约4-5公斤。 表面积约两平方米。 pH值为45-55，是弱酸性。,皮肤的结构,表皮层 真皮层 皮下脂肪层 再下层为筋膜、肌肉组织及骨头,表皮层,最外层皮肤 由上皮组织组成 身体各部位表皮薄厚不均0.05cm-0.8cm 无血管,伤口愈合的三阶段,炎性期 增生期 成熟期,炎性期,主要参与的细胞：血小板、嗜中性白细胞和巨噬细细胞的活动现象：凝血、炎性反应伤口的特征：红、肿、热、痛持续时间：0-3天,增生期,主
2、要参与细胞：巨噬细胞、纤维母细胞 和上皮细胞 细胞活动现象：肉芽组织出现，伤口填补缩合，上皮细胞再生。 持续时间：1-21天 伤口特征：鲜红色，伤口缩小，上皮增生覆盖。,成熟期,主要参与细胞：巨噬细胞、胶原蛋白 细胞活动现象：血管萎缩，胶原蛋白重组 伤口特征：伤口瘢痕收缩，上皮覆盖完成，颜色变浅，抗拉力增强。 持续时间：21天至数年,肉芽组织,正常肉芽组织 鲜红的 颗粒状的 质地柔软 触之易出血 肉芽的结构 新生毛细血管 纤维母细胞 炎性细胞,伤口的分类,可根据伤口愈合的时间、受伤的原因、受伤的程度及阶段、伤口受污染的状况和伤口组织的颜色等有多种分类。 以愈合时间长短分为：急性伤口慢性伤口,急
3、性伤口,指愈合过程符合经典的创伤修复时间 能自愈的伤口 能快速正常的愈合 愈合起于止血阶段 主要是手术切口、创伤后的清洁伤口和部分沾染伤口,慢性伤口,愈合时限延长的伤口 需借助外力才能愈合的伤口 不能正常愈合 因血液供应匮乏，缺少止血阶段 沾染或污染的伤口，发生感染后形成,以皮肤组织受损的阶段分类,分为 第一期 第二期 第三期 第四期,第一期,血管受阻 皮肤完整 出现指压不变白的红印,第二期,皮肤破损 但未超过真皮 可出现水泡,第三期,表皮和真皮完全受损 深达皮下组织 可出现坏死组织和凹洞,第四期,深至筋膜、肌肉和骨头 伤口穿透皮下组织 有广泛的损坏 有坏死组织或黑痂,以伤口受污染的状况分类,
4、清洁伤口：术前没有可见炎症，术中没有破坏无菌技术原则。 污染伤口：涉及消化道、呼吸道、生殖道或已污染的腔隙。 感染伤口；发现有急性细菌性炎症、有脓性物体及坏死组织溢出。,以伤口的颜色分类,红色伤口：伤口基底部为健康的红色肉芽组织 黄色伤口：伤口基底部为脱落细胞和死亡细菌 黑色伤口：伤口有黑色的坏死组织和黑痂 粉色伤口：有新生的上皮组织覆盖,伤口评估的目的,提供伤口现状资料 评估和制定伤口治疗和护理计划 以相同的方法及工具去评估伤口，以便于沟通 预计可能需要的治疗时间和成本,完整的伤口评估,个人因素 全身性因素 局部性因素,个人因素,营养的评估 疼痛的评估 心理、生理、社会等的评估,全身性因素评
5、估（一）,年龄老化：炎性反应减缓；新血管与胶原蛋白合成减少；皮脂腺分泌功能减缓，皮肤干燥。 营养缺乏：体重、血清蛋白、转铁蛋白、三头肌皮皱厚度、VitA.B.C.D及锌是促成白血球和肉芽增生的主要营养物质。 组织血流灌注不足：组织的氧分压须32mmHg，以维持细胞的再生、胶原蛋白的合成及白血球的活性。,全身性因素评估（二）,免疫系统受损：爱滋病、癌症、化疗、放疗病人，细胞分裂受阻，白细胞减少。 神经系统受损：患者的感知觉或运动受损。 凝血机能不全：阻碍了伤口愈合第一步“止血功能” 长期使用类固醇类药物：抑制炎性期，抑制纤维母细胞及表皮活动。,局部性因素评估,伤口的大小和深度 伤口感染 伤口结痂
6、、异物和坏死组织 伤口基底过于干燥 伤口基底有过多渗液 伤口表面有血纤维蛋白覆盖 伤口及周围皮肤受摩擦、牵拉及压迫,伤口评估的步骤,收集资料 测量伤口 记录伤口的情况,收集资料,导致伤口的原因 患者的整体情况 影响伤口愈合的因素 肉眼观察伤口的情况,伤口测量,伤口的长、宽、深和坑洞 2维面积评估：尺子测量伤口的长和宽 3维面积评估：用探针测量伤口的深度和坑洞的长和宽，其方向用时钟描述。 体积测量：用无菌盐水充满伤口腔隙，用注射器吸出看体积。 泡沫模型 照片,类型感染 部位疼痛 測量伤口滲出液、气味 皮肤及组织受损的程度潛行深洞/ 皮肤及伤口坑道、边缘及 基部組织的颜色周围的皮肤,伤口局部的评估
7、,定期评估,伤口基底部的评估,基底部的颜色 肿胀 干燥 渗液过多 基底部结痂、异物,渗出液量的评估,少量：伤口表面湿润，沾湿敷料25%以下 中量：渗出液沾湿敷料的25%-75% 大量：大量渗出液沾湿敷料的75%-100%,渗出液的评估,颜色：浆液-清澈带血浆液-清澈混有血液脓性液-黄色、绿色、黄褐色、粘稠或稀薄 气味：伤口感染产生臭味。金葡感染为粪臭味绿脓感染为腥臭味,伤口周围皮肤的评估,颜色 红斑 苍白 完整性 浸渍、皮炎、糜烂 水肿,伤口感染,定义：微生物生长在伤口上伴有组织反应，组织反映的程度依赖于宿主对侵入的微生物的抵抗。抵抗程度由许多因素决定，如一般健康状况，营养状况，药物和组织受损
8、程度等决定。,伤口感染,局部性：红、肿、热、痛、脓液、恶臭 全身性：发热、白细胞升高 细菌培养：细菌数大于100000个/ml 伤口延迟愈合,伤口样品培养目的,找出引起伤口感染的细菌 诊断出是伤口菌集或感染 找出细菌对抗生素的抗药性和敏感性 评估抗生素的效用,细菌培养的注意点,伤口需用无菌盐水冲洗干净及拍干。目的是移走表面性细菌，脓液或异物。 不可取用脓液作为标本 取样应取较深部组织的渗液 以棉棒旋转各不同10点处取样 棉棒不可碰到周围皮肤,用生理盐水冲洗伤口去除过多的分泌物以十点的方法抹试（如图所示）,细菌培养方法,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,3,伤口评估记录表(一) 姓名：
9、性别： 年龄： 科室： 病历号： 日期： 一、一般情况 伤口类型：_ 程度分期：_曾接受何种治疗与处理：_ 影响伤口愈合的因素： 口年龄 口营养不良 口恶液质 口糖尿病 口Vit 缺乏口行动不便 口不遵医嘱 口过度肥胖 口传染病 口过敏症 口贫血 口药物治疗口免疫抑制剂 口长期使用抗生素二、伤口评估部位： (见图)伤门大小： 长度 _ 宽度 深度 潜行 伤口条件状况： 无菌 污染 感染伤口周边情况： 不显著 红斑 苍白坏死 浸渍 水肿 色素沉着伤口颜色： 红色组织 黄色组织 黑色组织伤口渗液： 量： 少量 中等 大量性质： 血清样 带血浆液样 脓性颜色： 黄色 黄褐色 绿色 红色气味： 无味 臭味伤口疼痛： 长期 偶尔 换药时 从不伤口愈合阶 伤口愈合的阶段： 清洁阶段 肉芽生长阶段 上皮增生段,伤口评估记录表(一) 姓名： 性别： 年龄： 科室：,伤口测量与记录,测量伤口基底部黄色腐肉与坏死组织的状况 用四分法,伤口处理的四大步骤,评估全身状况 找出伤口存在的问题 清洁伤口（清创术） 选用适当的敷料,
